椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄症

姜传兵

腰椎管狭窄症是由于腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状，是常见的一组慢性进行性脊髓及脊神经腰部疾患之一，多以全椎板切除减压和椎板开窗减压等手术方法治疗［1］。我院2007年12月至2010年3月采用椎板间开窗潜行扩大减压术治疗腰椎管狭窄症患者30例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例，其中男20倒，女10例，年龄30～72岁。病程8月～20年。所有患者均有明显的间歇性跛行史及根性下肢放射痛症状，术前根据患者临床症状与体征，以及X线片、CT或MRI检查确定手术间隙和手术方式。

1.2 影像学检查 均摄腰椎正侧位，过伸过屈侧位X线平片，以评价腰椎的结构和稳定性。显示:生理屈度变直或有侧弯畸形，椎间隙狭窄，椎体骨质增生。腰椎CT显示:常规平扫下三位椎体及间隙可见黄韧带肥厚、钙化或骨化，硬膜外脂肪间隙减小或消失，椎小关节增生、内聚，椎管管径减小，硬膜囊明显受压，20例合并有椎间盘突出或嵴状膨出。狭窄部位:L4～5单节段 12 例，L3～4、L4～5两节段 10 例，L4～5、L5S1两节段3例，L5S1单节段5例;单侧狭窄11例，双侧狭窄19例。

1.3 手术方法 患者取俯卧位，腹部垫空以减少术中出血，采用持续硬膜外麻醉，定位准确后作手术部位间隙后正中切口，剥离患侧骶棘肌，显露狭窄椎间隙。于狭窄处咬除椎板上下缘，显露增厚黄韧带并切除，进行潜行式扩大开窗，以小骨刀凿除增生内聚的小关节突，一般不超过小关节内侧1/3。椎板咬骨钳扩大神经根管，解除侧隐窝对腰神经根通道的嵌压，探查神经根，如有间盘突出则行髓核摘除术，直到神经根完全松解，能使受压神经根有1mm左右的移动空间。如为中央型椎管狭窄则用同法行对侧手术。切口旁另截口并放置1支引流管行负压引流，用3%的双氧水和大量生理盐水冲洗切口，观察未见活动性出血后逐层缝合切口至皮肤。术后2d在床上开始直腿抬高锻炼，1周后开始腰背肌锻炼，2周后戴腰围下床行走。

1.4 疗效评定标准 采用Nakal评分标准进行疗效评价:优:间歇性跛行及腰腿痛症状完全消失，可恢复工作;良:以上症状消失，但劳累后有轻度腰腿痛，不影响工作;可:术后仍有腰腿痛，下肢肌力和膀胱括约肌功能未能恢复正常，但较术前改善;差:术后症状未能解除，不能胜任原工作，需进一步治疗。

2 结果

本组30例患者术后均获随访，随访时间6～36个月，本组均未出现椎间隙感染、脊柱不稳及症状复发。根据Nakal评分标准进行疗效评价:优22例，良6例，可1例，差1例，优良率92%。

3 讨论

腰椎管狭窄症是骨科的常见病，继发性腰椎管狭窄症在中老年人很常见。中老年患者应注意基础病的治疗，如糖尿病、骨关节炎、骨质疏松症等均可影响手术效果，应积极给予治疗。注意并发症的防治，术中硬膜囊撕裂、神经根损伤概率高于普通腰椎手术，这与椎管狭窄时硬膜、神经根粘连有关，作者强调边分离边减压，切忌操之过急、术后患者还要积极预防肺部和泌尿系感染、心脑并发症及下肢深静脉血栓形成等。腰椎管狭窄症的症状主要由处于椎间部位的神经根受压所致，手术的关键在于解决神经的压迫，同时兼顾脊柱的稳定性。传统的全椎板或半椎板切除减压彻底，疗效确切，操作相对简单，可达到彻底减压的目的。但因其过多破坏脊椎后柱，部分患者术后往往出现顽固性的下腰痛，术后相当多患者发生腰椎失稳。

采取椎板间开窗潜行扩大减压术可使神经根达到选择性减压，同时最大限度地保留了腰椎后部结构，尤其适用于以黄韧带等软组织因素为主要病变的腰椎管狭窄症。根据术前临床症状、体征及影像学表现，确定狭窄节段、致压物和手术方式。术中仔细操作，彻底切除黄韧带、关节突关节之增生内聚部分，摘除突出的髓核，凿除明显增生的椎体后缘骨赘，潜行咬除椎板内板，从而彻底减压。术中保留小关节突达2/3以上及大部分椎板，同时保留棘上韧带和棘间韧带完整，减少死腔及硬脊膜外瘢痕形成，从而降低了腰椎手术的失败率。采用开窗潜挖式扩大椎管容积，达到了减压目的，基本不破坏脊柱稳定性，可避免医源性椎管狭窄及脊柱滑脱发生。软组织小切口肌肉有限剥离、牵拉有利于术后腰背肌功能恢复及防止肌肉失神经性萎缩。手术必须严格掌握适应证，对已伴有腰椎不稳或滑脱者在减压的同时应选择固定及植骨融合。减压必须彻底，不可为了保持脊柱稳定性而强调少切椎板，致使减压不彻底。

总之，椎板间开窗潜行式椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症，手术操作简单，损伤小，术后并发症少，恢复快，卧床时间短，值得临床应用［2～3］。

［1］田长庆.双侧椎板间开窗治疗稳定型腰椎管狭窄症.中国现代手术学杂志，2009，6(13):206.

［2］付敦凯.椎板间开窗减压术治疗腰椎管狭窄症.医学创新研究，2007，8(4):23.

［3］刘郑生，侯克东，王岩，等.老年退行性腰椎管狭窄症的手术疗效分析.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(1):21-22.