腹腔镜下巨大子宫切除术46例临床分析

李卫红 张振力 张素丽 于峰

随着腹腔镜手术设备的发展、完善及腹腔镜手术技术提高，妇科腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、痛苦小等优点广泛的应用临床，手术适应证不断扩大。我院对46例巨大子宫行腹腔镜下切除术取得良好效果，与同期经腹巨大子宫切除术61例临床资料比较，手术时间、术中出血量比经腹巨大子宫切除术稍多但差异无统计学意义，术后肛门排气时间、后住院天数比经腹巨大子宫切除术较短，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年5月至2008年12月间我院施行腹腔镜下巨大子宫切除术46例，年龄42～55岁，子宫腺肌病4例，余均为子宫肌瘤。有腹部手术史5例，合并卵巢囊肿4例，合并盆腔粘连5例，子宫如妊娠12～16周41例，大于16周5例。经腹巨大子宫切除术61例，年龄41～54岁，子宫腺肌病6例，余均为子宫肌瘤。有腹部手术史8例，合并卵巢囊肿7例，合并盆腔粘连9例，子宫如妊娠12～16周54例，大于16周7例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 腹腔镜下子宫切除术同经腹子宫切除术。术前阴道准备，灌肠，备皮，禁食水6 h。

1.2.2 手术设备 腹腔镜手术为STORS全套腹腔镜设备。双极电凝，举宫杯。

1.2.3 麻醉方法 经腹手术为椎管内神经阻滞麻醉，经腹腔镜手术为静脉全身麻醉。

1.2.4 手术体位 经腹手术为仰卧位，经腹腔镜手术为膀胱截石位。

1.2.3 手术步骤 经腹巨大子宫切除术手术步骤参考刘新民主编《妇产科手术学》中手术方法［1］。腹腔镜下巨大子宫切除术手术步骤为:(术中电凝均为双极电凝)①麻醉成功后，摆好体位，留置尿管，阴道安放举宫杯;②于脐上与剑突之间正中取第一穿刺口，右下腹麦氏穿刺点及左侧对称穿刺点依子宫大小适量上移。于下腹穿刺点上平脐处作为第四穿刺点，探查盆腹腔，分离粘连;③双极电凝电凝圆韧带剪断，点凝并剪断双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带;④打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口下。电凝并剪开阔韧带前后叶至骶韧带;⑤电凝剪断宫旁组织暴露子宫血管，于子宫峡部双极电凝电凝子宫血管剪断，见子宫逐变成紫蓝色;⑥子宫旋切器旋切瘤体或部分宫体，残留部分以自阴道顺利取出为宜;⑦电凝子宫骶主韧带剪断;⑧电铲沿举宫杯口边缘切开阴道穹窿切除子宫，自阴道取出子宫;⑨1号可吸收线连续缝合阴道残端，合并卵巢囊肿再处理卵巢囊肿;⑩生理盐水注射液冲洗盆腔，如有出血双极电凝止血，如无出血放出腹腔气体，拔出trocar手术结束。

2 结果

46例手术除1例巨大子宫峡部肌瘤中转开腹外余45例均在腹腔镜下完成。与经腹手术比较手术时间分别为(105±34)min，(97±29)min术中出血分别为(120±30)ml，(107±23)ml，术后肛门自动排气时间(39 ±16)h，(49 ±27)h，术后平均住院时间分别为(4.3±1.1)d，(5.7±1.4)d，术后48 h拔除尿管除1例拔除尿管后排尿困难再留置尿管24 h后排尿顺利外余均排尿顺利。术后随访3月，腹腔镜手术2例术后10 d阴道出现少量淡红色出血，给予局部抗感染、止血治疗后1周愈。经腹手术3例术后10 d阴道出现少量淡红色出血，给予局部抗感染、止血治疗后1周愈。

3 讨论

子宫切除是治疗子宫疾患的主要方法。子宫切除途径有:经腹子宫切除术，经阴道子宫切除术，腹腔镜辅助下子宫切除术，腹腔镜下子宫切除术。经腹子宫切除术是经典的手术方式，视野开阔，操作方便，技术难度相对较低，手术适应证广泛。如盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症致盆腔广泛粘连。子宫特殊部位的肌瘤，如子宫下段肌瘤、宫颈肌瘤。经腹手术一般不需全麻，手术费用低，经腹手术腹部切口大，对于肥胖患者、糖尿病患者易出现腹部切口脂肪液化不易愈合增加了感染机会。经腹手术盆腔暴露对盆腔干扰大，术后肛门排气时间晚恢复慢，术后肠粘连、肠梗阻几率增加。术中盆腔的暴露也增加了术后感染机会。腹部切口瘢痕大不美观许多患者不愿接受腹部手术。在微创外科理念的现代医疗中，经腹手术所占比率在逐渐下降。随着腹腔镜设备的不断改进、完善和腹腔镜手术操作技术的熟练，大子宫不再是腹腔镜下子宫切除术的禁忌证。如巨大子宫颈肌瘤及巨大阔韧带肌瘤增加了手术难度，易发生副损伤，延长了手术时间，增加了术后感染率，失去了微创的意义。巨大子宫盆腔操作空间狭窄，盆腔解剖结构变异易造成周围脏器损伤。文献报道［2］子宫大小如大于4个月妊娠子宫不宜行腹腔镜子宫切除。也有文献报道［3］主张腹腔镜下切除子宫不应超过12周。本文报道子宫大于妊娠12周31例，大于16周5例，除1例中转开腹外，无1例损伤周围脏器并发症。中转开腹手术病例为一巨大子宫峡部肌瘤，术前误将增大的肌瘤诊为增大子宫，术中探查为巨大子宫峡部肌瘤，其前方为膀胱，两侧为输尿管及丰富的子宫血管，局部解剖变异复杂，行中转开腹手术。腹腔镜下巨大子宫切除术上移穿刺口可扩大操作空间，扩大了手术野。处理圆韧带、卵巢固有韧带不能太靠近子宫，太靠近子宫组织厚，不已完全电凝，如血管缩入子宫易引起不易控制出血。处理子宫血管时了解输尿管避免在盆腔走行，打开阔韧带后叶达骶韧带处，分离宫旁组织暴露子宫血管，使输尿管进一步下移，避免热损伤。因子宫峡部子宫动脉与输尿管的特殊解剖关系，在子宫峡部双极电凝电凝子宫血管时可先靠近子宫钳夹子宫血管阻断血流再双极电凝子宫血管，这样阻断了血管内血流动导致的电热传导，房输尿管热损伤。电凝子宫血管时时间不宜过长，否则易引起输尿管热损伤。本研究无一例输尿管损伤。由于双极电凝的功率密度不能达到使组织细胞汽化的程度，不能同时起切割作用，所以需要配合剪刀，剪断组织的过程中一旦发现出血则需要再次电凝［4］。切断子宫血管暂时阻断血运，但子宫侧枝循环丰富，必须迅速旋切宫体，否则旋切宫体时引起出血。子宫部分切除后视野清晰，处理子宫骶主韧带及沿举宫杯口切开阴道穹窿时不宜损伤周围脏器。旋切去除部分宫体减少了自阴道取大子宫困难，减少了取子宫时膀胱挤压损伤。

随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜手术应用范围越来越广，会有更多的开腹手术被腹腔镜手术取代。只有把握好手术适应证，熟悉盆腔解剖结构，掌握熟练的腹腔镜手术技巧才能更好的体现腹腔镜下子宫切除术的临床价值。

［1］刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社，2003:142-155.

［2］刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社，2003:1067-1070.

［3］李光仪，冯虹.腹腔镜全子宫切除术357例总结.中国内镜杂志，1999，5(1):28-29.

［4］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社，2006:12-52.