胃镜直视下食管扩张联合药物应用治疗食管癌术后吻合口狭窄36例临床分析

程桐花

食管癌术后吻合口狭窄是较多见的并发症之一，尤其近年来用吻合器吻合，吻合口狭窄发生率有明显上升趋势［1］。临床主要表现为吞咽困难，进食哽咽不适，甚至食物返流、呕吐等。对此种狭窄目前的治疗包括水囊扩张、气囊扩张、金属橄榄形扩张器扩张、可曲性硅胶扩张器扩张等，这些方法有的需要一定的条件，有的设备昂贵，不宜推广［2］。我科自2007年7月到2009年9月间，在胃镜直视下采用沙氏扩张器联合药物应用治疗食管癌术后吻合口狭窄36例，简便易行，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例中，男27例，女9例;年龄46～77岁，平均54岁。其中颈部吻合5例，弓上吻合19例，弓下吻合12例。病程26～95 d。全部患者治疗前均行食管造影及胃镜检查证实。狭窄长度:小于2cm 6例，2～5cm 21例，大于5cm 9例。狭窄程度:吻合口＜2.0mm5例，小于4.0mm23例，4.0～6.0mm8例。患者均有进食困难或伴食后呕吐等症状，仅能进水者6例，进流质者20例，半流质者10例。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 选用2%高渗盐水100 ml+地塞米松5mg+庆大霉素8万U口服2 d，然后胃镜直视下进行食管扩张，扩张后再用上述药物1 d。

1.2.2 食管扩张 所用器械:日本Olympus电子胃镜，SK-93-Ⅱ型探条扩张器(上海安信实业有限公司研制生产)，全套6根直径分别为:5mm、7mm、9mm、11mm、13mm和15mm，每根全长0.85 m，前端为圆锥状，导引钢丝1根。操作前向患者做好解释工作，以取得患者的合作。精神紧张者，肌内注射地西泮。先常规X线检查，接着进行胃镜检查，确定狭窄的部位、程度及性质。直视下将导引钢丝自胃镜活检管道送入，通过狭窄部位进入吻合口远端。内镜无法直接通过者，插导丝通过狭窄段后内镜循导丝通过;循导丝仍不能通过的，以5mm探条扩张后再进镜。然后退出胃镜，保留导丝，选择粗细适当的扩张器，沿导引钢丝通过狭窄部位，进行机械性扩张，并维持扩张状态5 min左右，依次选择直径较大的扩张探条器，以达到预期效果。一般扩张至13mm，最大扩张至15mm，最后退出扩张器及导丝。操作完成后，观察扩张部位，有无出血、损伤及扩张的程度。扩张过程中，若患者疼痛较重，无法达到满意直径时，停止扩张以防意外，休息5～7 d后再次扩张。

1.3 疗效评定 疗效明显改善，能正常进食者为显效;症状较治疗前改善，进半流质无明显症状的为有效;症状改善不明显为无效。

2 结果

36例患者胃镜直视下食管扩张联合药物应用治疗，1次治疗后显效29例，占80.5%，有效5例(占13.9%)，总有效率达94.4%;1次治疗无效2例，占5.6%。除治疗获显效的患者外，治疗有效及无效患者7例中，3例经第2次治疗获显效，3例经3次及以上治疗痊愈，另1例3次治疗无效，放弃本治疗。随访半年，1例因心脏病死亡，1例再次狭窄(钡餐检查提示吻合口最狭窄处约2.0mm)放置了食管支架，余疗效稳定。本组患者扩张术中、术后未见食管穿孔、消化道大出血、吻合口瘘及呼吸、心跳骤停等严重并发症，13例患者出现轻度烧心、反酸症状，未经治疗自愈。治疗满意后嘱患者馒头餐，以期进一步扩张吻合口。

3 讨论

由于吻合口炎症、吻合口包埋或套入过紧、黏膜对合不良等多种因素可导致食管癌术后吻合口狭窄［3］，文献报道其发生率3.0% ～6.8%［4］，是食管癌术后最为常见的并发症。吻合口狭窄一旦发生，一方面患者往往怀疑手术的彻底性，产生严重的心理困扰;另一方面，严重影响患者术后的生命质量。因此，需积极处理。

随着内镜介入技术的发展，球囊导管扩张术治疗食管癌术后吻合口狭窄被认为是一种较好的选择［5］。但该方法常常需要X线协助，操作者不能直视狭窄部位、范围及病变性质，且方法较繁，费用也较高，因而临床应用受到一定限制。本研究采用沙氏扩张器在胃镜直视下进行狭窄吻合口的扩张，并联合高渗盐水及地塞米松使用，取得了较好的预期效果，且该方法简便易行、费用低廉，值得推广。

食管癌术后吻合口在一定范围内有一定的舒张性，沙氏扩张器缓慢而又强行的通过狭窄的吻合口，外力均匀的向吻合口四周扩张，使狭窄部位的疤痕松解或撕裂，解除吻合口狭窄，同时吻合口被扩开以后，患者正常进食，对吻合口具有持续性的扩张作用，也可以防止吻合口的早期收缩。直视下操作不仅可清楚的了解狭窄的部位、程度和性质，对可疑癌复发组织进行活检，而且可随时检查扩张的程度及效果，了解有无撕裂、出血等并发症，便于及时处理，减少了操作的盲目性。在研究中我们发现，食管癌术后狭窄的吻合口几乎都有不同程度的水肿，有的患者在吻合口水肿消退以后，狭窄程度明显减轻;水肿明显的吻合口在扩张过程中也容易出血，且扩张程度较差。2%高渗盐水作用于吻合口部位，能使局部水肿减轻，地塞米松在局部具有抗炎、减少渗出的作用，庆大霉素为消化道常用抗生素，对食管表面黏膜继发炎症有较好的抗感染效果，三药连用，可明显减轻吻合口局部的炎症和水肿，对轻症患者有的可仅通过此种治疗而缓解;作为吻合口扩张的术前治疗可减少食管扩张时的难度，减少并发症的发生，增强治疗效果。

采用上述方法治疗食管癌术后吻合口狭窄，我们的体会是:①在狭窄形成的早期，就要及时治疗。只要不影响吻合口的愈合，治疗越早，效果越好。病程长，吻合口周围纤维结缔组织增厚，形成粘连、包裹等致扩张困难;②操作要有耐心，动作轻柔，扩张器型号由小到大选择;③扩张器通过吻合口狭窄处应缓慢，并留置5 min左右为好，以利用其持续扩张效应;④部分患者需反复多次扩张才有长期疗效，因此要增强患者治疗的信心;⑥对术后肿瘤复发或残留引起的吻合口狭窄，Teli等研究认为，采用外照射治疗效果较扩张治疗为好。本组研究治疗效果不满意，我们认为这种治疗有可能促使肿瘤扩散，不利于患者的康复，是一种消极的处理，因而对于术后肿瘤复发或转移导致的吻合口狭窄不推荐此种治疗。

［1］哈里木·克里姆，王磊，齐海.球囊导管扩张术治疗食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄21例临床分析.新疆医科大学学报，2008，31(11):1576-1577.

［2］李蕾，李秀环，柴艳，等.内镜下气囊扩张器治疗食管贲门部狭窄70 例体会.吉林医学，2005，26(10):1072.

［3］刘彦中.食管癌术后吻合口狭窄原因分析.中国民康医学，2008，20(22):2622.

［4］阴兵林，匡裕康，吴九发，等.食管胃前壁单层吻合预防食管癌术后吻合口狭窄167例临床分析.中外医疗，2008，27(19):39.

［5］杨文峰.脉冲式球囊扩张治疗285例吻合口狭窄的临床分析.肿瘤基础与临床，2009，22(4):329-330.

［6］Teli MA，Mushood GN，Zargar SA，et al.Comparative evaluation between re-irradiation and demand endoscopic dilatation vs endoscopic dilatation alone in patients with recurrent/reactivated residual in-field esophageal malignancies.J Can Res Ther ，2008，4(3):121-125.