25例心包积液置管引流的体会

刘可权 胡文忠 钟满钞

心包积液是临床上比较常见的腔膜腔积液，心包穿剌置管引流是明确诊断，减轻心包填塞，心包内药物治疗的主要手段，穿剌过程中可能出现致命性的并发症，导致冠状动脉，心肌的损伤，出现致命脉性的心律失常可死亡［1］。其危险性大于冠状动脉造影，采用心包置管引流，减少穿刺次数，提高了安全性。现将我院25例心包置管引流患者总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2000年1月至2009年12月收治的临床上有心包填塞的症状与体征，经超声心动图检查确诊的心包积液患者25例，其中男17例，女8例，年龄48(42±7.5)岁，肿瘤4例，结核性19例，系统性红斑狼疮1例，化脓性心包炎1例，甲状腺功能减退症1例，病程1周～1年。超声探测心包积液液性暗区2.0～3.0cm15例，＞3.0cm10例。

1.2 方法 使用国产或进口单腔中心静脉导管，采用B超定位，一般选心尖部为穿刺点，为避免穿刺损伤心肌及心脏表面血管，我们采用负压心包穿刺的方法，局部消毒，铺无菌孔巾，麻醉，按术前超声检查所提示的进针点，方向，深度，用破皮针先桨皮肤打一个皮肤打一个皮洞至皮下，穿刺针连接注射注器抽成负压，并保持注射器内负压状态，然后按超声提示方向缓慢进针，“见液即停”，确认抽出心包积液后，沿钢丝导引孔置入导引钢丝，退出穿刺针，顺导引钢丝用血管扩张鞘扩张穿刺通路，沿导引钢丝置入中心静脉导管，拔退导引钢丝，体外中心静脉导管用缝线固定，加盖无菌敷料，接一次性封闭式负压引流袋，引流量与引流速度及引流的次数，应根据病情，患者体质，心包积液量多少，填塞症状及对引流的反应综合决定。

2 结果

25例患者均一次性穿刺成功，操作顺利，症状均获明显改善，复查B超或X线胸片，证实心包积液基本吸收后拨管。导管保留时间3～34d，引流量350ml～8760ml，平均287 ml。首次引流为血性心包积液者11例，全程引流为血性心包积液者7例，4例结核性心包炎，心包腔内有大量絮状纤维素漂浮，并形成少量的纤维纵格，经导管每次向心包腔内注入尿激酶30万U，地塞米松10mg反复灌洗1～3次后，纤维素消失;1例化脓性心包积液，经导管每次注入先锋霉素Ⅵ3g，1次/d，连续3次，配合全身用药治疗后，病情迅速好转;1例包裹性心包积液，心包膜钙化厚9mm(心包剥离术病理报告)一次穿刺置管成功;1例结核性心包积液并左胸腔大量积液患者同时心包和胸腔置管引流，3h内缓慢自动引流心包积液600ml，胸腔积液900ml，气促的症状明显减轻;1例癌性心包积液患者，置管后出现剧烈的胸痛，经导管向心包腔内注入利多卡因200mg后，胸痛的症状缓解;部分癌性心包积液患者，根据病理分型选择化疗药物心包腔内注射，3例患者置管后，咳嗽时有轻微疼痛，不适感，无须特殊处理。本组病例均无合并症的发生。

3 讨论

心包穿刺是急性心包填塞的急救措施，又是心包积液病因诊断和心包内注射药物治疗的重要方法。但国内外公认心包穿刺的危险性大于冠状动脉造影，威胁生命的严重并发症高达11.4～20.%［2］。这些并发症包括心肌或冠状动脉损伤，严重心律失常，气胸，腹部器官损伤和死亡。目前常规心包穿刺仍采用传统的开放式穿刺方法［3］，存在如下缺点:①一定要两人配合才能操作，不适合晚夜班，节假日一名医师值班时的紧急处理;②操作时要有心电监护才能进行，繁锁，复杂;③穿刺针有可能损伤冠状动脉及心肌组织;④给患者缓慢抽液时的时间长，常规作一个心包穿刺至少30min以上，有时心包积液中含有大量的纤维蛋白，粘附在注射器筒内，抽吸时阻力很大，费时费力，降低了医师的工作效率;⑤操作时稍不注意，有可能将病原体溅到医护工作人员身上或周围，造成医源性污染;⑥用金属钢针反复穿刺抽液过程中，可出现严重的并发症:心包膜反应，锋锐的钢针划破心脏及冠状血管，心律失常，气胸，腹腔脏器损伤，甚至死亡［1，4，5］。改用经皮穿刺置入中心静脉导管，有如下优点:①操作简便，一个人可单独完成;②导管既柔软又有一定弹性，标有刻度，能按术前超声波提示的深度进针，避免盲目试穿，置入体内不会损伤血管及组织，降低了穿刺的危险性;③引流管带有流量调节阀，能控制引流速度;④全封闭式引流，杜绝液体外溅造成对医护人员及环境的污染;⑤负压吸引袋的吸引力，不需医师用注射器一筒一筒抽液操作。但在操作时应注意如下事项:1.在穿刺进针时，一定要带负压缓慢进针，“见液即停”;2.退出的导引钢丝，用生理盐水冲洗干净，用2%戍二醛液浸泡，当引流管阻塞或引流不畅时，再插入导引钢丝疏通引流管，在B超或在X线下重新调管引流管至最佳引流位置;3.大量心包引流时，引流速度应控制在300ml/h;4.引流管留置时间一般不超过2周，如病情需要，应定期更换套管。

行心包穿刺引流时，应对心包积液量进行定量分析.根据2-DE，对心包积液量进行初步定量［6］:按心包积液液性暗区分布情况及测量其内径来估计积液量的多少。少量心包积液:积液量在100ml以下，液性暗区常局限于房室沟及较低部位，在左室长轴切面，心尖两腔切面左室后壁、下壁处心包腔，或剑突下切面右室后壁心包腔可见液性暗区。液性暗区内径＜8mm;中量心包积液:积液量在100～500ml。除房室沟外，液性暗区扩展至左室前后壁及心尖处，整个心包腔内可见呈均匀分布的液性暗区，但左房后方及大动脉下方心包折返处无液性暗区，液性暗区内径＜20mm。大量心包积液:积液量＞500ml，整个心脏周围为液性暗区包绕，心脏在暗区内呈摆动状，暗区深度＞2cm。

根据病情，性别，选择好心包穿刺置管的部位，心包穿刺常用的穿剌点:①心尖部在左第5肋或第6肋间心浊音界内侧1～2cm处;②剑突下在剑突与左肋弓缘夹角处;③右第4肋间心绝对浊音界内侧1cm处;④胸骨左右缘第5、6肋间;⑤背部肩胛中线第7、8肋间。我们的经验是当大量心包积液时，根据患者性别选择不同的穿剌点，女性患者因左侧乳房影响穿剌操作和引流管固定，多选择剑突下穿剌引流，进针较深，一般在4～6cm以上才能抽到液体，优点是心包液不污染胸腔，不会引起气胸、血胸，缺点是易损伤心肌。男性患者多在心尖部第6肋间心浊音界内侧1.5cm处进针，优点是操作方便，进针3cm左右便可抽到液体，缺点是穿剌针易损伤冠状血管，心包积液可污染胸腔。当中量或少量心包积液时最好由2-DE选择液性暗区最大，距体表最浅，安全系数最大的部位为穿刺点，而且在床边固定体位、超声定位后，并在超声引导下穿刺，可增加操作的安全性［7］。

心包穿刺置管引流量，根据心包积液的多少，心包填塞的情况来定，一般首次不宜超过100ml，如果心包大量积液，心包填塞症状明显，可适当增加心包引流量，但不宜超过500 ml。我们的经验是用注射器抽液时，首次在150ml左右，用负压吸引器缓慢自动引流时，首次可达400ml左右，以后引流量完全根据病情需要而定，对癌性心包积液有时1d引流量可达1000ml以上，否则、心包内的压力过高，心包积液可自行通过中心静脉皮肤穿刺孔渗出体外。当心包积液病因诊断不明，从心包积液引流量可初步判断积液的性质，结核性大都在3～5次能抽干净，癌性心包积液生长快，需频繁抽吸或引流。心包积液置管引流，是一项有风险的诊疗技术，只要严格遵守操作规程，熟练操作技巧，就可成为一项安全有效的治疗措施。

［1］Wong B，Murphy J，Chang CJ，et al. The risk of pericardiocenteis.Am J Cardiol，1979，44( 6) : 1110.

［2］黄建群，朱万琴.373例次心包穿剌的经验与体会.中华内科杂志，1988，27:177.

［3］陈文彬，潘祥林.诊断学.人民卫生出版社，2008570.

［4］Sobol SM，Thomas HM Jr Evans RW. Myocardial laceration notdemonstrated by continuous electrocardiographic monitoring occurringduring pericardiocentesis. N Engl J Med，1975，292( 23) : 1222.

［5］赵锋，齐丽彤，王榭，等.持续心包引流合并症的探讨.中国介入心脏病学杂志，2002，10(1):38.

［6］张青萍，邓又斌.超声诊断临床指南.科学出版社，2005:156-157.

［7］于铭，韩增辉，周晓东，等.超声引导下心包积液穿刺及置管引流的临床研究.超声医学杂志，2007，9(1):25-26.