经皮肾微造瘘钬激光碎石治疗复杂肾结石

曹志华 李明林

2004年 5月至 2008年 5月我院采用经皮肾微造瘘钬激光碎石技术联合体外冲击波碎石治疗复杂性肾结石 56例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 56例,男 36例,女 20例,年龄 25～72岁,平均 45岁。巨大肾结石 6例(结石直径 3.1～9.8 cm,平均 4.5 cm),鹿角型肾结石 20例,多发肾结石 30例(较大直径均超过 2 cm),术前尿常规、B超、KUB、CT、IVP或逆行造影检查,并发同侧输尿管结石 5例,并发对侧肾结石 12例,肾积水 36例,无积水 20例,慢性肾功能不全 5例。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或局部浸润麻醉,患者先取截石位,行患侧输尿管逆行插管,并发同侧输尿管结石者先行输尿管镜钬激光碎石术。然后取俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面,采用 C臂 X光定位,以 12肋下、11肋间隙与腋后线到肩胛下线之间的区域为穿刺点。穿刺前经输尿管导管逆行推入生理盐水 30～50ml,以便进一步扩张集合系统更有利于穿刺。用 18G肾穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入肾集合系统,拔出针芯,见有尿液或盐水流出即证实穿刺成功。将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统,用扩张器从F 8开始扩张到 F 14或 F 16,保留 Peel-away塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。将 F 9.8输尿管硬镜经通道进入肾集合系统,在注水情况下使视野保持清晰。激光碎石采用 80W双脉冲钬激光机(美国 Trimdye公司),激光光纤为 550μm,碎石能量为 0.6～0.8 J,脉冲数为 20 Hz。结石粉碎最大直径 0.5 cm,不用其他取石工具。术后常规留置 F 5双 J管和 F 14～16硅橡胶微创肾造瘘管,术后复查KUB并视结石排净情况拔除肾造瘘管。若有结石残留,可于术后 1周行体外冲击波碎石。术后 4～8周拔出双 J管。

2 结果

56例患者中采用单通道取石 54例,双通道 2例,一期取石 20例,二期取石 36例。术中无一例需要输血,无肾切除、肾盂穿孔、气胸等并发症发生,2例术后 48 h内发热。术后 3 d复查,一期取石后 18例无结石残留,2例有碎小结石,另 36例有较多结石残留者行二期取石后,28例完全取尽残石,8例配合体外冲击波碎石治疗,结石总取净率为 96.4%。

3 讨论

复杂性肾结石主要包括鹿角型肾结石以及多发性肾结石和巨大肾结石,往往同时伴有感染,集合系统扩张,肾功能损害,有时对侧肾同时伴有结石,成为泌尿外科临床治疗的难题。以往,治疗复杂肾结石主要以开放手术或ESWL为主,开放手术都不可避免地导致术后患者肾功能不同程度的损害,且结石残留率高达 15%～20%[1]。ESWL治疗时间长,需反复多次碎石,术后并发症多。

随着经皮肾镜技术的成熟,PCNL技术已成为治疗复杂性肾结石的主要方法,传统的经皮肾镜取石,需要扩张达 26～36 F,容易损伤叶间血管,撕裂肾盏颈而引起大出血,术后肾皮质瘢痕较大,同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈,多发肾盏结石不易取净,影响了该技术的临床推广应用[2]。经皮肾穿刺微造瘘处理肾结石,患者创伤小,皮肤仅需切开 1.0 cm左右,肾实质穿刺孔仅 F 16,大大减少了术中、术后出血的可能性,手术对肾功能无影响,术后不引起肾皮质瘢痕[3]。由于输尿管镜细小,可以到达肾盂及大部分肾盏,尤其是有些盏颈狭小而肾镜不能到达的部位,输尿管镜也可以进入,大大提高了结石清除率,残留结石可配合ESWL治疗。

MPCNL方法包括三大步骤:穿刺、建立皮肾通道和腔内碎石取石。其中经皮肾穿刺建立完备的经皮肾通道是手术成功的关键。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短,尽可能达到各组肾盏,最大限度的处理结石。X线定位准确,图像清晰,注射造影剂后能清晰显示肾盂和各肾盏,但X线仅能提供平面图像,对患者及操作医生均有危害。此外X线定位需要C臂X线机,一定程度上影响了经皮肾镜取石术在临床上的应用。B超定位引导准确,无射线,可以在皮肤距肾结石最短处穿刺,提高了手术成功率,还可选择肾皮质最薄处穿刺,减少术中、术后出血的可能性。但 B超定位对技术要求较高,操作中如果肾盏内进入气体,超声不容易显示穿刺针尖及结石,当结石数目较多时不能用注射造影剂的方法证实结石所在肾盏位置。

穿刺肾盏的选择原则是,考虑被穿中的肾盏能最大限度观察肾盂和各个肾盏,并尽可能取出其他肾盏的结石。因此穿刺中盏最为常用,通过中盏盏颈可观察肾盂及上下盏,可同时处理肾盂和各个小盏结石。对于单纯肾盂结石,穿刺中下盏均可,单纯肾盏结石,可直接穿刺有结石的肾盏。

手术操作技巧及注意事项:①穿刺成功,建立经皮肾取石通道后,助手应始终保持塑料套管和安全导丝在肾内,安全导丝脱出者可能需要重新穿刺;②术中发现肾内有脓液时,应避免一期取石,以免引起大出血及全身感染、败血症等,可留置肾造瘘引流,同时抗炎,1周后再二期取石;③取石时,一般 ＜0.5 cm的结石及碎石屑可直接用水冲出,＞0.5 cm的结石需用输尿管镜钳夹取出或钬激光碎石后钳夹取出。取石时应认清黏膜和结石,忌盲目钳夹,避免出血,如遇出血影响视野,应及时停止取石,待出血停止后再取石或留置肾造瘘管。若造瘘管引流液较红,可经造瘘管注入生理盐水 20～40ml,夹闭造瘘管数分钟,一般能达到有效止血。④术后留置的肾造瘘管应尽量置入肾盂内,防止因呼吸引起的肾脏位置移动而脱出肾集合系统。

本组 56例术后常规留置双J管,一方面有利于肾造瘘管顺利拔出而不致漏尿,另一方面有利于引流,残余小结石沿双J管排出,而不会引起梗阻、发热等,同时便于残留结石行 ESWL。

[1]米其武,刘继红,张旭,等.经皮肾镜气压弹道碎石结合钬激光治疗复杂性肾结石.临床泌尿外科杂志,2006,21(8):582-583.

[2]陈合群,廖锦堂,齐范,等.经皮肾镜取石术处理肾结石.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):374-376.

[3]李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志,2003,18(7):516-518.