经尿道前列腺电切手术的麻醉处理体会

苏智霞

经尿道前列腺电切手术的麻醉处理体会

苏智霞

目的 探讨经尿道前列腺电切手术中的麻醉管理。方法103例前列腺增生患者在腰麻硬膜外联合麻醉下行经尿道前列腺电切手术(TURP)，术中注意患者保暖，保持室温26℃～28℃，灌洗液加温，低压灌洗，预防性静脉注射呋塞米、地塞米松，尽量缩短手术时间。结果1例单侧肾患者出现水中毒，102例患者生命体征平稳，安全返回病房。结论TURP术中除常规监测外，更应注意因灌洗液大量吸收而引起的经尿道电切综合征的发生。

经尿道前列腺电切手术;经尿道电切综合征

河南省安阳市第二人民医院麻醉科自2006年以来开展了经尿道前列腺电切手术(TURP)103例，其麻醉处理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前列腺增生患者103例，择期手术，年龄66～90岁，ASAⅡ～Ⅲ级，高血压、冠心病70例，脑梗死后55例，慢性支气管炎和呼吸功能减退20例，ECG示心动过缓、心肌缺血89例，糖尿病24例，孤立肾1例，所有病例术前均有不同程度肾积水，术前查电解质、出凝血时间、血常规均在正常范围。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测体温(T)、脉搏(P)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，开放静脉，预输入复方氯化钠液200～300 ml，选择L2～3或L3～4穿刺行腰麻硬膜外联合神经阻滞，见脑脊液回流通畅后头高位20°，以0.05 ml/s的速度注入0.5%重比重液布比卡因6～8 mg(0.75%布比卡因2 ml+10%GS 1 ml)，退出腰麻针向尾端置入硬膜外导管3 cm，平卧后调节麻醉平面T10以下，平面固定后取截石位。所有患者常规面罩吸氧2～4 ml/min，血压平稳后手术开始，控制静脉液体滴速(40～50滴/min)。术中出现心率变化，血压升高现象或者手术时间＞1 h，常规静脉给予呋塞米20 mg。患者棉被保暖，保持室温26℃～28℃，灌洗液为5%甘露醇液3000 ml/袋，灌洗液加温35℃左右，灌洗液挂至高度距离膀胱≤1 m。

2 结果

手术时间1～1.5 h，灌洗液用量12 000～26 000 ml。102例患者术中未诉不适，生命体征平稳，顺利完成手术送回病房;1例孤立肾合并肾积水患者，手术90 min时，患者诉胸闷不适，SpO2下降至90%，继之意识丧失，血压下降至70/40 mm Hg，SpO2下降至82%～88%，双肺布满湿性啰音，考虑为水中毒，立即行气管插管控制呼吸，依次给予多巴胺20 mg，地塞米松40 mg，呋塞米40 mg，西地兰0.8 mg静脉注射，快速给予高渗氯化钠液500 ml，1 h后意识恢复，自主呼吸恢复，SpO2升至96%，听诊双肺湿啰音消失，拔除气管导管送ICU观察。

3 讨论

TURP有损伤小，出血少，术后恢复快等优点，易于被患者接受。前列腺增生是老年男性的常见病，患者常合并心血管疾病，糖尿病或肺部疾病，肾功能有不同程度的损害，麻醉风险度增加，因此，对TURP患者的麻醉中注意以下问题。

3.1 麻醉方法的选择 作者选择腰麻硬膜外联合麻醉，其阻滞完善，镇痛效果确切，术中无明显应激反应，特别是对原有冠心病，高血压患者的心血管有一定的保护作用［1］。麻醉平面一般控制在T10以下，术中患者保持清醒，通过患者主观感受可以及早发现水中毒和膀胱穿孔等并发症。

3.2 防止经尿道电切综合征的发生 前列腺组织有丰富的静脉丛在术中处于开放状态，灌洗液要求用透明的不含离子的液体，可通过开放的静脉进入血液，引起稀释性低钠血症，更严重的导致红细胞溶血，中枢神经症状。手术时间长，灌洗压力高是重要因素。国外文献报道，手术时间＞90 min患者发生TURS的危险性大大增加［2］。为防止TURS发生，美国泌尿外科学会(AUA)建议，总的切割时间应严格控制在60 min以内，开始切割时冲洗液袋的高度与手术台相差 ＜30 cm，切割最后阶段两者的高度差也＜15 cm，且冲洗液应加温至32℃ ～38℃［3］。因此手术时间尽量缩短，采用低压灌洗，术中预防性静脉给呋塞米，控制术中液体的输入。复方氯化钠中钠离子浓度为138.3 mmol/L，并不能纠正此类患者血钠的降低，过多地输入反而使血钠进一步降低，必要时给予3%～5%高渗氯化钠液［4］。

3.3 术中注意患者保暖 灌洗液加温。老年患者基础代谢率降低，体温调节中枢功能有不同程度的下降，麻醉神经阻滞外周血管扩张，热量丧失增加，大量的灌洗液进入体内引起体温进一步降低，低体温患者出现寒颤，造成老年人的耗氧量增加，心律失常，心肌收缩力减弱，外周循环阻力增加等严重并发症。

本院有1例患者出现水中毒:考虑因为孤立肾合并肾积水，进一步降低了利尿排水能力，无法排除过多的体液，手术时间较长，灌洗液用量26000 ml，增加灌洗液的吸收量。有报道TURP平均10～30 ml/min的液体吸收进入体内，今后要加强术中中心静脉压监测，术中对电解质、红细胞比容、血液动力学等监测，严密观察病患者，及时发现情况及早处理。

［1］ Glantz L，Drenger B，Gozal Y．Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia．Anesth Analg，2000，91:1415-1419．

［2］ 秦晓涛，卢一平．经尿道前列腺电切综合症．中华泌尿外科杂志，2002，21:60-62．

［3］ 张晶，程为平．肾脏与泌尿外科手术麻醉．//王伟鹏，李立环，译．现代麻醉学．人民卫生出版社，2004:910-913．

［4］ 徐启明．临床麻醉学．人民卫生出版社，2006:392．

455000河南省安阳市第二人民医院麻醉科