MSCT的MPR技术在脊柱旁神经鞘瘤的诊断价值

吕永革 谭永良 侯瑜 杨茂洪 陈素云 吴倩红 吴冬 曾辉

神经鞘瘤是神经源性肿瘤最多见的类型，而颈部间隙、胸部后纵隔及腰椎脊柱旁又是全身神经源肿瘤最好发的部位。术前进行准确的定位及定性诊断对外科医师制定治疗方案有重要意义。常规CT主要依靠横轴位图像显示肿瘤的强化特征和肿瘤与周围组织的关系，进行定位及定性诊断［1，2］，但对于精确定位尚存在一定困难。MSCT具有快速、薄层扫描等优点，图像的空间分辨率和后处理技术也显著提高［3］，MPR技术为术前准确定位及确定手术方式和途径提供了帮助。本文研究了广州医学院附属深圳沙井医院及广东省人民医院共22例经手术病理证实的脊柱旁的神经鞘瘤的螺旋CT横轴位及MPR图像的表现，旨在探讨MPR技术对脊柱旁神经鞘瘤的定位、定性诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例神经鞘瘤中，男14例，女8例，年龄24～65岁，平均42岁。15例位于胸段脊柱旁，7例位于腰段脊柱旁。临床表现:发生于胸段者8例无明显症状，于体检或外伤检查而发现，7例有胸痛、胸闷及气短照胸片发现;发生于腰段者7例均以腰痛或腿痛就诊，临床怀疑椎间盘病变或泌尿系结石后行CT扫描发现。

1.2 方法 使用TOSHIBA公司Aquilion 4层及GE公司Lightspeed VCT 64层螺旋CT扫描仪，扫描范围根据不同部位的采用常规螺旋扫描方法，增强造影剂采用非离子型造影剂优维显及欧乃派克，注射剂量为1.5 ml/kg，注射速率2.5 ml/s，部分适当延时扫描以观察最终强化形式。对横轴位扫描的原始数据进行层厚1.25 mm、重叠率为50%的方法进行多平面重建，有冠状面及矢状面重组。所有病例均利用MSCT扫描机中自带的工作站进行1 mm层厚、1 mm间隔的平均重组获得冠状面和矢状面图像。

根据螺旋CT的横轴位图像进行定位及结合肿块增强前后的密度变化进行定性，再与MPR图像的定位、定性诊断进行对比，最后与手术病理结果对照。

2 结果

2.1 MSCT轴位表现 22例中，15例位于胸段脊柱旁，7例位于腰段脊柱旁。8例横跨椎管内外，其中6例位于胸段，2例位于腰段;14例位于椎管外，其中10例位于胸段脊柱旁，4例位于腰段脊柱旁。15例胸段脊柱旁肿瘤呈圆形或椭圆形，其中9例位于右侧，6例位于左侧，大小12 mm×21 mm～45 mm×70 mm。平扫时呈软组织密度，2例密度大致均匀;13例密度不均匀，边界尚清晰;4例肿块里见泥沙状、斑点状钙化灶，肿块内见更低密度囊状影，CT值9～37Hu，增强扫描呈明显不均匀强化，CT值12～63Hu。6例起源于脊神经根的肿瘤伴邻近椎弓根及肋骨头受压吸收与椎间孔扩大，向椎管内生长，呈哑铃状，为典型表现，诊断明确。

7例腰段脊柱旁肿瘤形态、密度改变同纵隔旁肿瘤类似，其中3例位于右侧，4例位于左侧，大小14 mm×25 mm～22 mm×46 mm，7例肿瘤里无明显钙化灶，1例密度大致均匀，6例密度不均匀，1例肿块里见斑点钙化灶。其中2例哑铃型诊断明确。

2.2 MPR的定位表现 多角度的冠状位及矢状位MPR图像清楚显示9例胸段及5例腰段脊柱旁神经鞘瘤的毗邻关系，8例均见明显的脊神经根与肿瘤关系密切，表现为直接相连或受压移位。肿瘤邻近的肺组织、胸膜及腰大肌只是被推压而移位，基本上是锐角相交，边界清晰，15例可以看到明显的脂肪间隙存在。

3 讨论

3.1 起源与临床表现 神经鞘瘤及神经纤维瘤是最常见的良性神经源性肿瘤，占神经源性肿瘤的大部分［4，5］。其中，又以前者最常见，两者起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞［6］。神经鞘瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤，又称Schwann(施万)瘤。可发生在任何年龄，常见于20～50岁，无明显性别差异。纵隔旁的神经鞘瘤起源于脊神经根、肋间神经近脊柱段或行走于椎旁的交感神经链，多位于脊柱旁沟内，也可起源于迷走神经与膈神经，后者其位置则相对靠前;腰椎旁神经鞘瘤多起源于脊神经根或椎旁交感神经链。神经鞘瘤的临床症状因起源部位与生长方向而异，源于椎间孔椎管内肿瘤压迫神经根、胸髓、腰髓而引起神经根痛和胸、腰髓压迫症，如运动、感觉、反射、括约肌功能障碍，如发生于纵隔者有胸闷、胸痛、气促、手麻等，发生于腰椎旁可有腰痛、脚麻，坐骨神经痛等，严重者可引起单肢瘫或截瘫，压迫马尾神经可引起尿潴留、尿失禁。位于椎管外肿瘤根据压相应节段迫神经根而产生相应水平神经根痛等症状。病程与肿瘤性质有关，恶性者病程短，良性者病程较长［7，8］。

3.2 病理基础 神经鞘瘤起源于神经鞘的雪旺氏细胞，成纤维组织成分小，有完整包膜，所以边界清楚，常沿神经轴挤压神经［9］。肿瘤小时常近似球形、卵圆形;而较大的肿瘤可呈不规则形、分叶状，且由于神经组织内含脂量较高，故其密度稍低于同层面肌肉密度。文献报道［10］，肿物密度低，内部呈栅栏状或云雾状、岛状的高密度区或呈混杂密度为神经鞘瘤的特征性密度变化，本组19例均有类似表现。病理基础为肿瘤内包含的两种神经组织:高密度的Antoni A型和低密度的Antoni B型的构成比不同所致，此理论是由Antoni于1920年首次提出的。Antoni A区细胞紧密排列成栅状结构，呈束状交叉成漩涡结构，或洋葱皮样结构。Antoni B区细胞呈星芒状，排列疏松而零乱，细胞内和细胞间有许多空泡或水样液体，形成微囊或较大的囊腔。各神经鞘瘤此两种细胞区的构成比可完全不同，在 Antoni A区、Antoni B区内都可夹有胶原、出血、微囊、钙化等改变，上述原因造成肿瘤的密度不均匀。本组22例里，19例体积较大，密度不均匀，其病理基础是由于存在少细胞的AntoniB区、囊性变、胶原和黄色瘤区所致;而3例体积较小，CT轴位平扫表现密度均匀，病理基础可能是含有Antoni A型细胞成分较多，囊变机会小，所以其密度大致均匀。

3.3 MSCT及MPR优势的所在 传统的非螺旋轴位CT要了解肿瘤的原发部位及病变的解剖范围，需大量阅片并需多位经验丰富的医师讨论后才能估计病变的范围。由于肿瘤不能与其相关的炎症和水肿变化严格区分，并由于肿瘤常引起周围正常组织的移位，这些均影响对肿瘤范围的正确估计。与传统CT相比，多层螺旋CT可在一张图片上显示病变的全貌。更重要的是可帮助正确估计肿瘤对周围正常组织的压迫侵犯情况。横轴位CT扫描能明确显示肿瘤的强化特征和肿瘤与周围组织的关系，从而推断肿瘤的来源，进行肿瘤的定性诊断已不困难。而MSCT由于具有扫描速度快，纵轴空间分辨率高等优点［11］，多层螺旋CT可从任意角度任意平面全面观察病变位置、范围、与周围重要结构的关系。MSCT的后处理图像具有各向同性，即冠状和矢状重建图像质量与轴位像相仿，提高了判断肿瘤与周围组织的关系的准确性。此外，MPR可清晰地显示外科解剖与切除计划的关系，可从冠状面以及矢状面观察肿瘤与血管，非常接近于在手术中从前方及侧方观察病灶。因此，横轴位图像结合MPR能更明确地显示肿瘤与邻近结构，对判断肿瘤能否完整切除，选择外科手术入路有重要意义。

3.4 诊断与鉴别诊断 本组22里脊柱旁神经鞘瘤的主要CT表现:①位于脊柱旁，相邻椎体或肋骨可见边缘光滑的压迹;②肿瘤呈圆形或椭圆形，体积小者密度较均匀，CT值与肌肉相似;体积大者密度不均匀，可见囊变、钙化;③增强扫描显示肿块有不同程度强化;④肿块包膜完整，边缘清楚，邻近结构无侵犯，远处无转移;⑤横跨椎管内、外，椎间孔扩大的肿瘤于MSCT轴位定位基本诊断明确，椎管外肿瘤需通过MPR进行重建，显示肿瘤与神经根及周围组织关系，最终定位准确。

后纵隔神经鞘瘤主要应与后纵隔神经纤维瘤、周围型肺癌及食管、支气囊肿相鉴别。神经纤维瘤一般多发，密度一般均匀，囊变少见，对于后纵隔单发的较小的神经纤维瘤，CT表现与神经鞘瘤极为相似，有时很难区分［12］，须靠手术及病理检查确诊。周围型肺癌可表现为密度不均匀及明显强化，但与脊柱一般呈锐角相交，而神经鞘瘤一般呈钝角相交。后纵隔的支气管囊肿，当蛋白含量高时，其密度较高，CT平扫与本病表现相似，但支气管囊肿更易发生于中纵隔，增强后不强化，而神经鞘瘤可有不均匀明显强化，籍此可以与神经鞘瘤相鉴别。腰椎旁神经鞘瘤须与腰椎脓肿、腰大肌肿瘤、异位嗜铬细胞瘤等鉴别。腰椎脓肿临床有发热病史，增强呈环形强化;腰大肌肿瘤与肌肉无明显边界，于MPR图像可分辨肿瘤的来源;腹膜后异位嗜铬细胞瘤表现为紧贴和沿着腹主动脉长轴分布的软组织块影，CT强化显著，临床上常有症状性高血压和儿茶酚胺升高。

总之，典型的哑铃型的脊柱旁神经鞘瘤定位、定性诊断容易，但上下生长方向及范围仍需结合MSCT的MPR图像;不典型的椎管外神经鞘瘤需结合肿瘤的密度变化、边缘情况及MSCT的MPR轴位表现基本诊断明确。术前进行MSCT扫描及多平面重建对肿瘤的准确定位和肿瘤与周围组织关系的确定非常重要。MSCT由于提高了纵轴空间分辨力，极大地改善了后处理图像质量，使后处理技术在脊柱旁神经鞘瘤的诊断中具有重要价值，相信MSCT及其后处理技术的应用具有广阔的前景。

［1］Chan HP，Hadjiiski L，Zhou C，et al.Computer-aided diagnosis of lung cancer and pulmonary embolism in computed tomography-a review.Acad Radiol，2008，15(5):535-555.

［2］胡树志.多层螺旋CT增强扫描和多平面重建对胃肠道间质瘤的诊断价值.中国临床医学影像杂志，2007，(06):437-439.

［3］Yu T，Zhu X，Tang L，et al.Saad N.Review of CT Angiography of Aorta.Radiol Clin North Am，2007，45(3):461-483.

［4］严嘉顺，宋玉枕，杜嘉群，等.纵隔肿瘤的144例的外科治疗.中华肿瘤杂志，1981，3(3):195.

［5］曾涟乾.纵隔肿瘤及囊肿116例分析.中华外科杂志，1976，11(9):580.

［6］Piccirilli M，Anichini G，Fabiani F，et al.Neurinoma of the hypoglossal nerve in the submandibular space:case report and review of the literature.Acta Neurochir(Wien)，2007，149(9):949-952.

［7］McCormick PC.Surgical management of dumbbell and paraspinal tumors of the thoracic and lumbar spine.Neurosurgery，1996，38:67-75.

［8］Onesti ST，Ashkenazi E，Michelsen WJ.Transparaspinal exposure of dumbbell tumors of the spine:Report of two cases.J Neurosurg，1998，88(1):106-110.

［9］杨光华.病理学.人民卫生出版社，2002:345-345.

［10］顾雅佳，王玖，陈彤箴.颈部神经鞘瘤的CT表现及其病理基础.中华放射学杂志，2000，(08):46-49.

［11］Dachman AH，MacEneaney PM，Adedipe A，et al.Tumor size on computed tomography scans:is one measurement enough.Cancer，2001，91(3):555-560.

［12］陈星荣，沈天真.全身CT和MRI.上海医科大学出版社，1994:791-792.