乳腺癌根治术后皮下积液及皮瓣坏死的防治

王章恩 解记臣 孙留安 马亚杰 魏志宪

乳腺癌根治术后，皮下积液、皮瓣坏死是临床常见的并发症，发生率极高。国内文献报道为51% ～71%［1］。近3年来河南省濮阳市第五人民医院外科共施治乳腺癌根治术患者156例。其中简化根治术102例，标准根治术54例。术中、术后采取了多种措施，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月至2009年10月，本科共施治乳腺癌根治术患者156例。其中左乳癌97例，右乳癌59例。TNM分期:I期53例，Ⅱ～Ⅲ期99例，IV期4例。其中原位癌3例，均在钼靶X线定位后行腺叶切除，快速冰冻病理证实后，行改良根治术。

1.2 方法 对钼靶X线中可以钙化点(1 cm2＞5个)均定位活检;活检标本再行钼靶X线检查证实后送病检。对TNM分期I～IIa期均行改良根治术。对IIb～IV期采用标准根治术。术前合理设计切口，标明手术切除范围;选择以肿瘤为中心的梭形切口，切口线距肿瘤边缘＞2～3 cm;皮缘3 cm以内用手术刀游离皮瓣。3 cm以外用高频电刀游离皮瓣。手术结束后，选择较细的2根硅胶管，剪不同方向的侧孔，孔间距约1.5 cm作为引流管。其中一根置于前胸壁(顺序为:锁骨下→胸骨旁→肋缘上→引出皮外)术野边缘半周;另一根置于腋下，从术野下极引出皮外，双管固定在皮上。双引流管接一次性负压吸引器。切口缝合后，皮外不加压。根据引流管的引流量，决定每一根管的拔管时间。本组均采用引流液＜5 ml时拔管。平均时间为8 d。拔管前创面不换药。术后14～20 d拆线。

2 结果

156例乳腺癌根治术者中，154例一次性缝合者，均一次性愈合。未出现皮下积液、皮瓣坏死及淋巴漏;仅2例性皮瓣转移术者，最远处有少许皮瓣坏死。

3 讨论

乳腺癌根治术后，皮下积液、皮瓣坏死为临床最常见的并发症，一直困扰着众多的临床医生;同时也给患者增加了经济负担和痛苦。作者在临床工作中通过不断的实践与探索，分析认为:①引流不畅是皮下积液的主要原因:乳癌根治术创面大，渗出多。渗出液不能及时排出体外，会导致皮下积液。传统的引流方法是将一根引流管放置腋下。腋前线区域相对较平、较高，此区域一般不会积液，皮肤与胸壁站喝的也比较早，结果是把前胸壁和腋下分成了两个区域，此时期腋下引流管就只能起到腋下引流的作用;前胸壁的渗出液不能被引流形成积液。再用一根胸壁管引流，就会把前胸壁的渗出液充分引流;②皮下血管网破坏或受压影像皮瓣的血供是皮瓣坏死和皮下积液的原因:乳癌根治术游离的皮瓣面积大，皮瓣薄，皮缘血供单一的靠皮下毛细血管网供给。皮缘用高频电刀、皮肤缝合张力大、外部加压以及负压吸引较大，均能导致皮下毛细血管网破坏或影响血供。皮缘处会出现缺血坏死。创面出很快进入深初期和水肿期，皮瓣难以进入修复期，严重影响皮瓣与胸壁的粘合，导致皮下积液。为解决这些为题，作者采取了术前合理设计切口，尽量减小皮瓣的张力;无法保留足够的皮办事，采用转移皮瓣的方法。手术切缘不用电刀，保持皮缘3 cm之内的毛细血管网的完整性;不用外部加压及不适用过大的负压，均能够保障皮下毛细血管网的畅通。选用较细的硅胶管，既能达到充分引流的目的，又对创面刺激较小;多方向侧孔，可确保引流管不被赌塞。乳腺癌根治术后大多数临床医生主张每天换药更换包扎，来检查创面引流情况，有积液时及时挤压排除;也有学者主张反复穿刺抽吸积液和加压包扎来促进皮瓣愈合［2］。作者认为:在皮瓣于胸壁粘合的初期，认为的进行挤压、松动，可是皮瓣与胸壁间的新生毛细血管无法生成，不利于其愈合。张宝成等［3］认为皮下术后持续负压吸引有利于新的毛细血管形成，为皮瓣提供血供。

清扫腋窝时，作者先行溶脂术，充分暴露腋窝淋巴结、淋巴管、血管、神经后，对要离断的腋下血管、淋巴管逐条结扎;并对淋巴结进行彻的清除。本组无一例腋下积液及淋巴漏。

［1］蒋国勤.乳腺癌术后3种负压引流效果的比较.临床外科杂志，2001，9(5):290.

［2］章庆华，刘广成.乳腺癌术后预防皮瓣坏死的对策.中国普通外科杂志，2005，14(4):312-313.

［3］张宝成，袁世增.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防措施.中华临床医学杂志，2004，5(3):61.