异位妊娠药物保守治疗64例临床分析

陈素青

异位妊娠(ecto picpre gnancy，EP)是妇产科常见的急腹症之一，发病率为1%，有逐年增加的趋势，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症［1］。随着阴道B超、血β-HCG检测技术的提高，以及妇科医生对EP高度警惕，绝大多数EP已能在早期未破裂前确诊，从而为药物治疗创造了条件。我院2004～2008年以来对64例未破裂型异位妊娠患者采取保守治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例，年龄17～36岁，平均27岁，其中未产妇35例，经产妇29例，45例患者有药物流产史和人工流产史，2例患者为二次异位妊娠。有腹痛33例，阴道不规则出血41例，带环受孕10例。诊断依据:根据临床表现，停经及腹痛，下腹坠胀，阴道少量不规则出血史，B超示宫内无妊娠迹象，附件区见包块，血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)实验阳性确认为异位妊娠。用药指征:生命体征平稳，无晕厥症状;尿HCG阳性，血β-HCG在1000～5000mIU/L;B超示异位妊娠包块≤5cm;肝肾功能、凝血功能正常，血常规在正常范围。

1.2 方法 甲氨喋呤(MTX)0.4mg/kg，1次/d，臀部肌注，连用5d为一疗程。疗程结束后4～7d，血β-HCG下降＜15%者开始第二疗程;口服米非司酮25mg，1次/12h，血β-HCG下降＞15%时停药观察，总量＜600mg。

1.3 监测指标 密切观察生命体征、腹痛及阴道出血情况，在治疗的3、7、10d抽血查血β-HCG，肝肾功能，血常规，以观察胚胎存活与否及药物毒副反应，每周行B超检查了解盆腔包块、妊娠囊及直肠窝积液情况。

1.4 疗效评定标准 治愈:腹痛、阴道流血症状消失;血β-HCG降至正常或降至800mIU/L以下;异位妊娠包块不再扩大或缩小、消失。失败:治疗期间，出现腹痛加重，血β-HCG不下降或增高，盆腔包块未缩小或增大，治疗过程中出现手术适应征，行剖腹探查术。

2 结果

2.1 治疗结果 57例保守治疗成功率89%(57/64)。7例(11%)改行手术，7例中或因血β-HCG升高，或因附件区包块增大及不能忍受腹痛或药物副反应而改行手术，其中多数患者兼有以上或两种以上原因，术中探查腹腔内出血2例达400ml，其余 5 例均 ＜200ml。

2.2 疗程和药物用量 需行MTX2个疗程治疗者7例，占11%。人均使用NTX5.23d，人均用量114mg，米非司酮人均使用7.1d，人均用量355mg。

2.3 药物副反应 10例出现恶心、呕吐等胃肠道反应，2例出现口腔溃疡，12例出现食欲不振、乏力、精神倦怠。未发现有骨髓抑制及肝肾功能异常的症状。

2.4 血β-HCG下降与临床症状消失情况 33例血β-HCG3 d后大幅下降，7d后27例血β-HCG降至正常;32例血 β-HCG下降至800mIU/L，有5例血β-HCG持续不降，改为手术治疗。临床症状1周内消失49例。

2.5 包块缩小时间 45例包块直径＜3cm者用药7d后包块明显缩小或消失。12例包块直径在4～5cm者，14d以后缩小到3cm以下或消失。

3 讨论

3.1 药物保守治疗的优点 随着异位妊娠发生率的逐年上升且渐趋年轻化，未曾生育的患者逐渐增多，本组占54.7%(35/64)，药物治疗EP作为一种非创伤性治疗方法，尽可能的保留了输卵管，为要求生育患者提供了更多的受孕可能，且因为不需要开腹，易被患者接受。妇科超声诊断技术的进步和血β-HCG检测技术灵敏度的增加，使很多异位妊娠在破裂或流产前得以诊断，为药物保守治疗提供了条件。

3.2 正确认识治疗反应，准确把握手术指征 MTX是抗代谢药，是叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻。MTX治疗异位妊娠的主要作用表现在抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成［2］。滋养细胞对此药相对的敏感，用药后滋养细胞受阻，从而使异位妊娠胚胎停止发育，终被吸收。米非司酮对异位妊娠的作用机制与抗早孕机制相似，因其与内源性黄体酮竞争受体，产生较强的抗黄体酮作用。使妊娠的蜕膜及绒毛组织变性坏死，影响胚胎的发育。且可作用于下正脑和垂体的水平，使LH、FSH下降，黄体溶解，从而使妊娠不能维持。两者联合应用成功率高，可减少输卵管破裂的危险性，主张其治疗指征可以放宽，可以用于有胎儿波动或治疗血β-HCG＞2000mIU/L的患者［3］。本组资料64例中，57例保守治疗成功，7例采取手术治疗。7例患者病灶包块无明显缩小，其中5例血β-HCG持续下降，腹痛症状加重，因腹腔内出血，输卵管妊娠破裂，行手术治疗;另2例因包块增大，不能耐受药物副反应而改行手术。有资料显示，在保守治疗过程中，发现血β-HCG并非呈持续下降的趋势，有可能出现先下降，再反弹升高，再下降的情况，认为是MTX注射后抑制快速增长的滋养细胞，摧毁胚胎及胎盘绒毛，使异位妊娠流产，在此过程中加快了HCG的释放，致使血β-HCG一段时间内有所升高，又逐渐下降。目前有的医院将血 β-HCG、腹痛加重、附件包块增大作为治疗失败，改行手术的指征。妇产科医生应了解用药后的反应、表现及疾病转归的规律，正确分析B超和血β-HCG血测结果以及患者治疗后的反应，准确把握手术指征，减少不必要的手术，提高保守治疗成功率的关键。关于药物的副作用，本组患者有轻度的恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道反应;2例出现口腔溃疡，未发现有骨髓抑制及肝肾功能异常的症状。MTX治疗的安全性已通过大量滋养细胞肿瘤后得到证实，它不诱发其他肿瘤，也不致增加以后妊娠的流产率和畸胎率。总之，MTX联合米非司酮治疗异位妊娠是一种较好的方法，值得临床推广应用。

［1］丰有吉，沈铿.妇产科学.人民卫生出版社，2005:67-68.

［2］欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗症状.实用妇科与产科杂志，2003，19(5):309.

［3］郭燕燕，周世梅.实用妇产科药物治疗学.人民卫生出版社，2003:317-318.