输尿管镜弹道碎石治疗输尿管结石112例临床分析

李伟

输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病，输尿管镜下气压弹道碎石术是新兴的腔内泌尿外科技术，具有治疗输尿管结石确切、安全、组织损伤小、清除彻底、并发症少等优点，兖州市人民医院2003年3月至2007年10月应用输尿管镜联合气压弹道碎石治疗输尿管结石112例，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组112例。男73例，女39例。年龄21～73岁，平均40岁。其中左侧65例，右侧37例，双侧10例;下段67例，中段36例，上段9例。结石横径5～15 mm，长径7～25 mm。输尿管结石停留时间＞12个月23例，＞6个月35例，＞3个月20例，＞1个月30例，1个月4例＜。

1.2 手术方法 应用Stort 8～9.8输尿管镜。EMS气压弹道碎石机，液压灌注泵，取石钳和套石篮等。选择连续蛛网膜下腔阻滞麻醉，取膀胱截石位。在注水的情况下经尿道将输尿管镜插入膀胱，找到患侧输尿管开口，插入3F或4F输尿管导管作引导，采用旋转侧入法将输尿管镜置入输尿管内，借导管引导及液压灌注缓缓将输尿管镜推进到达结石部位。此时仔细观察结石大小及其与输尿管黏膜情况、有无炎性息肉形成、结石活动度等。将结石压在管壁上，用0.8 mm或1.0 mm探针，气压力1.5～2.0 kPa，单发或连发脉冲将结石粉碎。结石尽可能粉碎至探针大小，对于较大的结石可直接用输尿管钳取出。有时结石被冲上或推上肾盂或肾内，此时如果输尿管镜能插入肾盂或肾内也可在此处小心地碎石。碎石后放置5或6号双J管，留置双腔导尿管。术后10～28 d拔出双J管。

2 结果

本组112例中，腔内治疗成功101例，其中直接钳出18例，碎石成功83例，腔内治疗成功率为90.20%。腔内治疗未成功11例，9例因输尿管狭窄或弯曲至输尿管镜未能插到结石位置而改用其他治疗方法;2例在输尿管导管引导下进镜过程中导管刺穿输尿管引起尿外渗，立即改开放手术修补输尿管。

3 讨论

3.1 气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石技术，其因设备简单，价格低廉，损伤小，现已被广泛应用于泌尿系结石的治疗。气压弹道结石机械能主要集中在结石上，没有液电碎石或超生碎石的热效应，对组织几乎没有损害［1］。激光碎石因设备价格昂贵而限制了普及。随着输尿管镜技术和经皮肾造瘘技术的成熟，输尿管镜和经皮肾造瘘肾镜下气压弹道碎石治疗上尿路结石技术也得到迅速发展。大约95%～98%的输尿管结石患者不必进行开放手术［2］。

3.2 适应征 作者认为以下几种情况可优先考虑采用输尿管镜下气压弹道碎石术进行治疗:①经ESWL治疗后结石未排出者，有人认为这是该方法的绝对适应征;②不宜经ESWL治疗的结石，如结石过小又不能通过药物排出、阴性结石、输尿管多处结石、青年未婚未育的患者等情况;③反复发作肾绞痛，不能通过药物治疗排出体外者;④对于合并输尿管狭窄、息肉者，通过该方法可同时处理，但应慎用;⑤双侧输尿管下段结石，这种患者常伴有急性肾功能不全，采用ESWL治疗效果较差，现有人主张首选输尿管镜腔内碎石进行治疗。

3.3 输尿管镜置入操作方法 操作中当找到输尿管开口后，先置入输尿管导管做引导，沿导管找到输尿管开口，使输尿管镜、壁段输尿管成一直线，旋转镜体，使镜端斜面向上，高压灌注冲开输尿管开口，导管引导下进镜，进入管腔后减慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防结石上移，导管不能插入过深，以超出镜端2 cm为宜，以免推动结石导致碎石失败，进镜过程中始终保持视野清晰，切忌视野不清盲目进镜，粗暴用力，急于求成。盲目粗暴意味着损伤，招致输尿管穿孔等并发症，如遇输尿管扭曲，可通过调整体位，增加灌注压力，旋转进镜来克服。

3.4 弹道碎石 应选用较粗的探杆以减少弯曲所致能量损失。结石游走是导致治疗失败的常见原因，可采用以下方法避免:①碎石时将结石轻压于管壁或迂曲部位进行，控制好碎石撞针轻抵结石而不能硬捅;②在保证视野清晰的前提下尽量降低灌注压，特别是入镜和碎石时。也可改用普通静脉吊瓶、以操作手柄进水开关控制冲洗流量;③停止灌注、打开放水开关、利用患者自身尿流将结石向下推;④采取头高臀低位;⑤由侧通道插入细的套石篮至结石近端并张开袢状钢丝堵住其退路后进行碎石，注意须将袢状钢丝内的结石粉碎后才能收起套石篮;⑥侧通道插入细导管至结石近端加压灌注，镜子处于放水状态，利用水流向下冲结石，弹道则逆流碎石;⑦对嵌顿的结石可原位碎石以防游走，但此时要求操作者技术熟练，否则较易造成穿孔;⑧用鳄嘴钳将结石拖至狭窄部位卡住后再碎石。碎石过程中若出血导致视野不清，可适当加大灌注压同时插入导管引流即可，看清情形后再碎石，如此交替进行就能有效避免穿破管壁［3］。

3.5 输尿管镜插入失败的原因及处理方法 输尿管镜上行到达结石的附近时，发现前方视野为一盲端，输尿管镜无法再向前推进，导丝亦无法通过。可能的原因及处理方法:①结石以下输尿管扭曲成角。处理上可等待片刻，在该处输尿管节段蠕动时或呼气末多可找到管腔，亦可将体位转为头低位，使输尿管拉直，便于镜体进入。上述方法仍不成功，不能强行进镜，以免发生输尿管穿孔;②结石长期刺激产生输尿管息肉。处理上应增加液压泵灌注压力，可看清楚息肉与结石，直接击打结石使镜体上移偏离息肉区而便于操作;③该段输尿管有明显狭窄。处理上用加大灌注压力或先行狭窄段扩张，如输尿管腔较窄，感觉镜体较紧时，应尽早结束手术，留置双J管，不能强行取石。对于气压弹道碎石术后需再行ESWL治疗的患者，更有必要留置双J管［4］。通过对本组资料分析，总结失败原因，作者体会:术中尽量保持头低脚高位，进镜时进水开关控制灌注压力及灌注流量，能保持视野清楚即可;结石较小时，应尽量使碎石杆前端压住结石进行碎石，若发生结石上移，应及时用异物钳将结石往下拉至一固定位置后再进行碎石。对于已上移肾盂内结石应留置双J管，术后再行ESWL。

3.6 并发症防治 本术式是有一定难度的操作技术，要求术者必须要有良好的膀胱镜操作技术。加强对术后可能出现的并发症的观察十分重要。该术式的主要并发症是:①输尿管损伤，轻者出血或尿外渗，严重可导致穿孔;②逆行感染，术后发热，尿外渗腹膜炎。术后除加强生命体征的观察，还要注意观察尿色、性状变化，记录24 h尿量，如发现尿量减少，警惕有无尿外渗;如尿液为血性，则严防输尿管损伤;观察尿路刺激症状，如出现尿频、尿急、尿痛症状，大多患者是由于内置输尿管支架引起的，要鼓励患者多喝水，避免憋尿，症状严重时可静脉应用解痉剂。如腹部出现压痛、反跳痛，则密切注意，严防出现输尿管断裂、尿液外渗。另外需密切观察体温变化，防止术后感染。防止上述并发症措施:①探杆必须对准结石;②要在保持视野清晰时方可碎石;③动作轻柔;④术后放置输尿管导管或双J管作内引流，防止局部水肿，或血块、碎石片阻塞造成高压、尿外渗或穿孔。总之，术后严密的观察和护理，对输尿管镜手术患者非常重要。及早发现异常，及时处理，可减少并发症的发生，提高治疗效果。

［1］杨浣清，郑克立，陈炜，等.肾窦内肾盂切开弹道碎石治疗鹿角形结石的临床研究.中华泌尿外科杂志，1998，19:15-18.

［2］郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社，1995:171-175.

［3］尹杰，何国伟，陈向新，等.ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石.中华泌尿外科杂志，2004，25(4):240-242.

［4］单炽昌，吴开俊，李逊.应用弹道碎石机治疗输尿管结石120例报告.中华泌尿外科杂志，1995，16:307-309.