三种手术方式治疗翼状胬肉的临床分析

李群年

翼状胬肉是眼科临床常见的一种疾病，也是影响眼部美观和功能的疾病之一，近年来随着人们生活水平不断提高，越来越重视眼部美观，翼状胬肉多从眼内眦部逐渐向角膜中央生长，也可直接长入角膜中央而影响视功能，治疗方法较多，手术是目前最理想的治疗方法之一，但常规手术术后复发率很高，传统的胬肉单纯切除术复发率高达30% ～70%，为解决手术后复发，我科分别采用异体新鲜羊膜移植术、自体带蒂结膜瓣移植、自体角膜缘干细胞移植等方法治疗翼状胬肉，取得较好的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集我院2006年11月至2010年1月收治的翼状胬肉患者132例(146眼)，均为原发性翼状胬肉，其中男48例(54眼)、女84例(92眼)，左眼75例、右眼71例。年龄45～72岁，平均52.3岁。胬肉生长入角膜内1～5mm，全部病例均为鼻侧胬肉，所有病例均在III级以内。依照采取不同手术方式分为三组:Ⅰ组:胬肉切除联合自体带蒂结膜移植术52眼;Ⅱ组:胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术48眼;Ⅲ组:胬肉切除联合异体人羊膜移植术46眼。并且依照胬肉分级法将病例分为三级:Ⅰ级33眼，Ⅱ级37眼，Ⅲ级76眼。随访6月～32个月，观察术后胬肉复发情况、角膜上皮修复时间及手术前后视力变化，统计分析各组手术效果的差异。

1.2 手术材料的制备 ①新鲜羊膜取材与制备，取HBsAg、衣原体、人免疫缺陷病毒及梅毒均阴性的健康孕妇剖宫产所获得的胎盘(羊膜)，取材均在无菌操作下完成。将胎盘(羊膜)用无菌生理盐水冲洗干净，置于含青霉素5×104U/L、链霉素5×104U/L及二性霉素B 2.5mg/L的生理盐水中浸泡10 min，钝性剥离羊膜，使其与绒毛膜分离。将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上，羊膜的粗糙面与纸的粗糙面相贴，羊膜上皮面向上。将上述附有羊膜的纸片修剪成5cm×8cm大小，置于已灭菌后装有DMEM甘油液的小瓶内，4℃冰箱中保存，于24 h内新鲜状态下备用;②结膜瓣的制备，手术中取自患者同眼上方或下方结膜组织，带蒂随取随用，取材区筋膜暴露无需处理结膜上皮自行修复;③自体角膜缘干细胞，取自患者同眼下方自体角膜缘干细胞并带结膜组织，随取随用，取材区筋膜暴露无需处理结膜上皮自行修复。

1.3 手术方法 所有手术均在手术显微镜下操作，用奥布卡因行表面麻醉，消毒铺无菌巾，置开睑器，2%盐酸利多卡因加少许副肾素行局部浸润麻醉。用球结膜剪刀或显微剪刀将胬肉颈部与角膜缘分离，从角膜表面撕除或钝性剥离胬肉头部，刮除创缘部分正常角膜组织，广泛分离切除胬肉体部结膜上皮纤维血管组织，鼻侧分离达距半月皱襞2mm处，充分暴露巩膜，形成5～7mm裸露巩膜区，巩膜表面充分止血，必要时巩膜烧灼止血，术中勿伤眼肌。I组于同侧眼球内上方或下方，取大小适中的带蒂结膜瓣植片，将植片拖至原胬肉植床处展平覆盖于巩膜浅层;II组在同侧眼角膜上方或下方用钻石刀取大小适中的带角膜缘干细胞的结膜瓣植片，将植片展平覆盖于原胬肉植床处巩膜浅层，干细胞侧对角巩膜缘;III组将大小适中的新鲜羊膜材料上皮面向上展平覆盖于原胬肉植床处巩膜浅层。三组分别用10～0的尼龙线缝扎，仔细间断缝合，将植片固定在植床处浅层巩膜，II组干细胞侧固定在角膜浅层。术中用加入妥布霉素的生理盐水保持角膜湿润，术毕结膜囊内涂四环素可的松眼药膏，术眼包扎。

1.4 术后处理及观察 术眼加压包扎2 d后，给与典必舒滴眼液点眼1次/3 h，泪然滴眼液点眼4次/d，术后可口服或全身应用抗生素及皮质类固醇等药，术后10～15 d拆线，于手术后1个月左右停药，病例随访观察6～32个月。

1.5 疗效评定标准［1］痊愈:手术区光滑洁净，结膜平整无充血，角膜创面上皮覆盖，无新生血管和胬肉增生;复发:结膜充血明显，局部增厚，角膜创面有新生血管及胬肉增生。

2 结果

2.1 各组翳状胬肉病例术后临床疗效 各组翳状胬肉病例术后结膜充血水肿明显，术后早期植片水肿，估计与缝线刺激有关，拆线后2～3周症状和体征逐渐减轻直至消失。Ⅰ组:拆线后2～3周后症状和体征逐渐减轻直至消失，覆盖在巩膜和角膜创面的结膜瓣早期透明或半透明，轻度水肿增厚，1～2个月，结膜平整光滑，愈合良好，所有的角膜创缘都有不同程度病理性改变;Ⅱ组:覆盖在巩膜和角膜创面的植片早期水肿，7 d后基本消失，拆线后角膜上皮已基本修复，胬肉消退，植片生长良好;Ⅲ组:覆盖在巩膜和角膜创面的异体羊膜术后早期透明或半透明，轻度水肿增厚，1～2个月后羊膜溶解吸收后，结膜上皮完全覆盖羊膜，所有的角膜创缘都有不同程度病理性改变色，术后视力不变或提高，愈合可，荧光素染色不着。

2.2 各组胬肉术后复发率比较 Ⅰ组:2眼复发，复发率为3.85%;Ⅱ组:1眼复发，复发率为2.08%;Ⅲ组:1眼复发，复发率为2.17%。经统计学分析，三组之间复发率无显著性差异。

2.3 各级胬肉复发率的关系 Ⅰ级胬肉无复发，复发率为0;Ⅱ级胬肉1眼复发，复发率为2.70%;Ⅲ级胬肉3眼复发，复发率为3.95%。统计结果，Ⅰ级、Ⅱ级与Ⅲ级比较差异有显著性，P ＜0.05。

2.4 各级胬肉术后视力情况的比较 Ⅰ级胬肉术后均在0.6以上，96.7%的视力在0.8以上，效果满意。而Ⅱ级与Ⅲ级胬肉分别有91.3%和98.1%的视力在0.6以下，多伴有不同程度散光。

2.5 各组上皮修复时间比较 角膜缘干细胞移植组角膜上皮修复时间短于其他各组，有显著性差异。

3 讨论

翼状胬肉是眼科常见疾病，有学者认为，翼状胬肉是一组织增生性疾病，上皮细胞呈现高增殖状态［2］，严重影响美观有不同程度的影响视力，手术复发率也较高，影响人们的身心健康。用手电筒及裂隙灯进行检查，根据胬肉的形态、大小，所有角膜缘的增生组织必须到达角巩膜缘内才能诊断［3］。根据病变形态及胬肉头部侵犯位置进行分级共分4级:I级为角膜缘部球结膜肥厚，成球块状新生血管;II级为I级表现加胬肉头部角膜;III级为胬肉头部近瞳孔缘;IV级为胬肉头部侵犯瞳孔［4］。目前一般认为翼状胬肉可能与紫外线照射，气候干燥，接触风沙等有一定关系。通过检测了解干细胞在角膜缘分布情况是上下方部位较多［5］，羊膜移植用于重建眼表面疗效确切［6］，羊膜移植治疗翼状胬肉得到广泛开展，并取得良好疗效。传统翼状胬肉单纯切除术后因胬肉组织残留、止血不彻底或术后继发多形核白细胞的趋化和聚集，释放血管生长因子，造成了新生血管化，使新生血管和纤维组织大量增生，导致胬肉复发率极高［7］。自体角膜干细胞植片移植后，修复受损的角膜上皮，提供干细胞，通过移植片上干细胞的分裂增生和向心性移行，完成上皮修复。而相邻区的球结膜移植片起到覆盖消灭植床的创面，保护角膜干细胞的作用。利用干细胞的栅栏作用抑制结膜上皮细胞的长入，防止角膜缘结膜血管入侵，从而起到阻止复发的作用［8］。角膜缘干细胞移植可以有效阻止异常组织和浅层新生血管侵入角膜的栏栅和屏障，重建角膜干细胞受损区的角膜表面和角膜缘屏障，可防止翼状胬肉复发。对保持角膜的透明性与正常生理功能有重要意义［9］。总之，胬肉切除联合结膜移植术、胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术、人羊膜移植术是治疗翼状胬肉及降低术后复发率较好的方法。三种方法对手术复发无显著统计学意义，胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉最好的手术方式之一。

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