食管癌、贲门癌、肺癌术后心律失常的原因分析及护理

张秀萍

2006年1月至2010年1月，中国人民解放军第八十八医院心胸外科共收治食管癌、肺癌、贲门癌手术485例，其中145例发生心律失常，经精心护理，效果满意。现将原因分析及护理体会报告如下。

1 临床资料

本组485例，女200例，男285例，32～86岁，平均59岁。术前有心电图异常其中窦性心动过缓20例，窦性心动过速10例，房颤3例。心血管史35例，高血压72例，慢性支气管炎、肺气肿5例。

2 原因分析及护理

2.1 年龄 本组年龄＞50岁患者术后心律失常发生率明显高于年龄＜50岁患者，术前心电图异常者较正常者术后心律失常发生率高。术前高血压患者，左心室肌肥厚，耗氧量增加，易发生心肌缺血，增加术后心律失常的发生率。老年患者由于术后麻醉、疼痛、咳嗽无力所致呼吸道分泌物潴留，排痰不畅，痰液黏稠而阻塞小气道，易引起肺部感染。老年患者反应性差，肺部感染症状多不明显，所以应早期发现并治疗肺部感染，防止加重心脏负担，诱发心律失常。患者术毕回监护室，立即进行心电监护，如心率、心律、血氧饱和度等，监护至少72 h，详细记录出现心律失常的时间、类型，通过观察发现，术后患者发生室性早搏、窦性心动过速、心房纤颤者多见，阵发性室上性心动过速者少见。

2.2 手术方式、方法、范围、时间 食管癌、贲门癌、肺癌手术创伤大，持续时间长，切除范围决定心脏神经损伤程度，迷走神经兴奋性改变，均可导致心律失常。颈部吻合术后心律失常发生率较弓下吻合术明显增高，这与颈部吻合手术患者创伤大，渗液多、迷走神经高位切除致心交感神经兴奋性增强有关，所以要保持有效的胃肠减压，防止胃膨胀后压迫心脏引起心律失常。行全肺切除术后心律失常发生率明显高于肺叶切除术，因为全肺切除术对肺功能损伤和右心功能影响大。特别是对心脏长时间的挤压均可增加术后心律失常。

2.3 缺氧 老年患者大多有长期吸烟史，术前肺功能多处于代偿边缘状态，术后胸部生理改变，胸廓顺应性差，术后组织耗氧量较正常增加50%，易造成缺氧。另外，患者多出现呼吸动力不足、咳痰无力，导致CO2潴留，缺氧加重。缺氧使患者呼吸加深加快，胸腔压力增高，增加心脏负荷，使心肌自律性、应激性、传导性增强，引起心律失常;呼吸节律的改变牵拉感受器，可能会间接引起心律失常。保持呼吸道通畅，是预防术后缺氧的关键，术后SpO2监测，清醒后生命体征稳定即给与半卧位，每2 h协助翻身、扣背，雾化吸入4次/d，使患者有效咳嗽、咳痰，促进肺复张，对咳痰效果差的患者，可进行吸痰。

2.4 应激性激素分泌 本组术后心律失常多发生于术后第1、2天，可能与术后血浆肾上腺素含量突然升高，各组织器官代谢旺盛而耗氧量增加，使心肌自律性增强有关。有学者发现，胸部肿瘤术中肾上腺素开始升高，术后第4天基本恢复正常。

2.5 水电解质紊乱 大多数患者都有营养不良、水电解质紊乱。体液中的钾、钠、钙、镁等对心肌的膜电位及动作电位有很大影响，故水电解质紊乱易引起心律失常。因此术前应加强营养，对体质较差的患者，可按每日生理需要量补充水电解质、脂肪乳、氨基酸等，均衡补液，定期输入白蛋白、新鲜血或血浆增强机体的耐受力，促进术后的恢复;术后通过营养管鼻饲、空肠造瘘管、静脉营养等维持患者营养。对于肺部手术后的患者肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡流质、半流质饮食;若患者进食后无任何不适可改为普食，饮食宜高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，预防或减少心律失常的发生。

2.6 术后疼痛、高热 术后疼痛、高热可诱发心律失常，作者对术后患者有效使用自控镇痛泵或镇痛药，如杜冷丁、曲马多、强痛定等及时缓解疼痛。密切观察体温变化，遵医嘱应用抗生素，体温超过38.0℃及时处理。