拇手指末节毁损伤的急诊一期再造

佘恒 胡洪良 沈卫军 王恒 王战磊 王勇

拇手指末节毁损伤临床多见，由于离断组织毁损，无法再植，临床多行残端修整及各种皮瓣移植手术修复，外形及功能均欠佳。自2001年7月至2009年3月我们行急诊足趾移植再造拇手指末节12例15指，再造指外形及功能满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共12例，男9例，女3例;年龄16～35岁，平均23岁。致伤原因;冲床挤压伤5例，重物砸伤3例，封口机热轧伤2例，三角带绞伤2例。损伤指;拇指7例，示指4例，中指3例，环指1例，其中2人为多指损伤。移植趾选择;踇趾末节7例，第2趾5例，第3趾3例。所有损伤指毁损平面均为末节，损伤距修复时间为2～11 h。

1.2 手术方法 手术于急诊臂丛及硬外阻滞麻醉下进行。首先行患手清创，珍惜健康组织，血管、神经的清创应在显微镜下进行，同时对肌腱、骨骼断端彻底清创;拇指再造切取同侧踇趾，示、中、环指再造切取第2、3趾中、末节移植再造。足部按设计线切开皮肤、皮下组织，趾背静脉，双侧趾底动脉、神经，切断屈、伸趾肌腱，在适当部位截骨、断蒂。按设计方案将足趾移植到伤手指残端上，进行趾骨-指骨克氏针内固定，位于远指间关节平面则予关节融合。通过开放隧道将血管蒂引至指背和双侧指固有动脉处。血管神经吻合方式:双侧指固有动脉-趾底固有动脉、另一趾的足背动脉吻合于前者足底深支或桡动脉深支远端，指背静脉-趾背静脉，双侧指固有神经-趾底固有神经，缝皮。足趾创面直接予残端修整。

2 结果

12例15指再造手指全部成活，术后随访0.5～5年，再造拇指手指末节红润，外形满意，指腹两点辨别觉为6～8 mm。自指间关节以远再造指指间关节活动度屈伸正常，供区无不适感，负重行走正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［1］:优11例、良3例、可1例。

3 讨论

3.1 急诊再造的必要性和重要性 拇手指末节损伤，患指失能较少，但对手部整体外形影响较大，尤其是未婚青年，指缺损对其心理影响较大，严重影响日常交际和工作。故末节指毁损伤，只要患者意愿强烈，均应予以再造。指体损伤后24 h内，局部解剖层次清晰，组织肿胀程度轻，易于辨认游离及修复。同时残存组织可为修复提供较大帮助，从而减少供区损伤。彻底细致的显微外科清创可使创面一期愈合，显著降低感染率。术后可早期开展功能锻炼，从而使患指能够得到较佳的功能康复。拇手指末节毁损急诊一期再造，术后患指功能及外形恢复较佳，尤其是拇指末节的足踇趾末节移植再造，外形逼真，神经功能恢复良好。在获得最佳治疗效果的同时，急诊再造大大缩短治疗时间，同时降低了整体治疗费用。

3.2 手术注意事项 为了获得良好的修复效果，手术应注意以下事项:①为保证再造指顺利成活，应尽可能多吻合血管，本组病例由于再造平面位于手指远端，足趾切取平面亦靠近远端，故可切取双侧趾足底固有动脉移植，血管蒂无需过长，可位于离断平面或稍靠近端平面。静脉切取为方便吻合，可略向近端背侧游离长约1～2 cm，动静脉修复比例为1:1或者1:1.5。同时切取双侧趾底固有神经移植，可获得较佳神经功能恢复;②损伤平面位于远指间关节以远，可直接行趾-指骨克氏针固定。位于远指间关节平面，则可予指间关节融合。由于远指间关节融合后患指功能影响较小，故仍可获得较好外形和功能的修复。供区直接行残端修整，因为切取足趾组织较少，顾供区功能几无影响;③踇趾末节移植，切取后直接咬除矢、冠面约1/2趾骨，同时修整胫侧皮下脂肪，一期塑形再造，外形完美［2］。2、3趾再造后存在指腹尖钝、指甲较小的缺陷，可予二期梭形指腹皮肤切除及甲床扩大矫形，手术于门诊指根阻滞下施行，可较短时间获得满意的外形修复;④所有手术操作步骤应力争均在显微镜下实施，细致的清创，精确的小血管吻合和术后仔细观察护理，发现血管危象时及时探查，是保证再造指成活的关键所在。术后早期开展功能锻炼，可获得满意的功能康复。

［1］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16(3):131-133.

［2］程国良.不同形式的足趾移植拇、手指再造与修复.中华显微外科杂志，2002，25(1):8-9.