319例腹部闭合性损伤诊治体会

周长东 史和平 刘韬 姚建龙

腹部闭合性损伤(BAI)常伴有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确;又因某些表现轻微的损伤，也可能有腹内脏器损伤。因此，对BAI，必须密切观察，反复检查，妥善处理，必要时及时手术干预。为总结该类疾病临床诊治经验，对我院1999年1月至2010年1月收治的BAI患者进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 男239例，女80例，男女之比约为3:1;年龄3～85岁，平均36岁。城乡比为1.8:1。致伤原因为:交通事故222例，坠落伤(摔伤)62例，斗殴伤35例。损伤种类:单纯腹壁损伤35例，单一脏器伤90例，2个以上脏器伤194例。其中脾破裂99例、肝破裂74例、肠破裂57例，肺挫裂伤及胸腔积液14例、肠系膜损伤13例，并发骨折54例、头部闭合性损伤25例、软组织挫伤50例、胰腺挫伤4例、胆囊挫伤6例、膀胱破裂及尿道断裂5例。

1.2 治疗情况 319例中，单纯腹壁损伤35例，284例腹部内脏损伤中非手术治愈32例(14例为Ⅰ级脾损伤，包膜下出血，18例为肝脏破裂，I级10例 II级8例);其余252例均行开腹手术。脾切除107例，脾修补2例;肝损伤99例中做肝破裂修补的84例，13例破裂口浅短，无活动性出血，未做处理，2例做肝左叶不规则切除术;小肠损伤54例，做破裂修补19例，损伤段小肠切除吻合6例，32例小肠轻度挫伤未做处理;结肠损伤3例，轻度挫伤未作处理1例，一期修补1例，1例行结肠造瘘术;肠系膜损伤13例，做肠系膜破裂修补11例，其余2例无需处理(为挫伤及小血肿);腹膜后血肿8例中，做血肿探查并清除血肿1例，其余均未手术处理;4例胰腺挫伤轻度，未作处理;膀胱破裂3例均行修补术，尿道断裂2例行尿道会师术牵引术。骨折34例其中骨盆骨折8例。

2 结果

319例患者均临床治愈，无死亡病例。手术252例，腹腔穿刺阳性，开腹后未作手术处理共21例，占8.3%。

3 讨论

3.1 腹部闭合损伤的早期诊断 多数病例均可依据病史、查体及辅助检查结果做出初步诊断，但必须连续密切观察伤情变化，并注重结合影像学资料，因为B超、CT检查对于实质性脏器损伤及其范围和程度有重要诊断价值，是敏感，可靠的诊断方法，主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质性脏器的损伤，这样才能尽早做出诊断。

该组病例中213例，在入院后1～2 h内，做出初步正确诊断，均依赖于详尽病史采集及适当的影像学检查及细致的查体结果。所余106中，80例为24 h内作出初步诊断。19例为因骨折及头部闭合性损伤于其他相关科室治疗后，严密观察病情，疑有腹部情况而转入我科治疗。7例24 h后做出诊断。接诊时应遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”。

值得注意的是:①腹外严重损伤及并发症，如:严重颅脑损伤、骨折等掩盖了腹部症状、体征，转移了医患双方对腹部的注意力，延误了腹部内脏损伤的早期诊断;②一些致伤原因比较简单，入院时伤情又比较轻的患者，对腹部的症状体征观察不仔细或过分依赖特殊检查结果，或存在等待、侥幸心理等均可导致延误诊断;③部分患者因为特殊原因，不予提供真实外伤病史，从而导致贻误病情。如本组病例中7例24 h后做出诊断，其中4例因家庭矛盾而至斗殴，但入院后，因为“家丑不可外扬”，等原因，对医生隐瞒病史，且无腹壁皮肤外伤改变，影像学检查早期亦无明显改变，故未作出正确判断。直至病情发展，在反复询问病史，患者及家属方提供正确病史，结合辅助检查，才做出正确诊断。

3.2 多发或复合伤应高度警惕腹部情况 临床外伤中常见两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致损伤，或多个部位或器官同时发生损伤。本组中194例属复合伤，且伴有不同程度的休克及意识障碍。104例入院时意识不清或不能主动配合问诊、查体，不能诉说受伤情况，给腹部情况诊治带来了极大困难。此种情况下，可行诊断性腹腔穿刺，该方法简便、快速、经济、安全，阳性率达 90%以上［1］，本组病例中，我们均作了诊断性腹腔穿刺，阳性92例(88.5%)。对高度怀疑腹内脏器损伤而腹穿阴性者可在B超检查引导下穿刺抽液。腹腔穿刺灌洗(DPL)对少量出血，灌洗液做碱性磷酶测定，对早期空腔脏器破裂有诊断价值。

3.3 对自主症状轻微病例不可掉以轻心 本组中43例患者入院时自主症状轻微，仅诉腹部不适，影像学检查亦未见明显异常或仅提示实质脏器挫伤可能。但随后，14例因脾破裂行脾切除术，3例行肝修补术，2例行肠修补术。凡是对车祸伤、坠落伤等患者，均应想到有腹内脏器损伤的可能，尽量留院观察24 h以上，对首次辅助检查无明显异常者，尽量于24 h后再次复查。必要时可反复做腹腔穿刺。

3.4 重视患者的复苏治疗 BAI患者多合并有休克，需生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。通过液体复苏早期合理地扩容，把握创伤后1 h黄金时刻是复苏成功的关键。对于在短时间内抗休克后血压仍不平稳者，应在抗休克的同时积极准备，完成剖腹探查术。单纯的期待通过补液和应用升压药来纠正休克，待病情稳定后再行手术治疗的方式是不适宜的。

3.5 应重视腹穿，但不宜以腹穿结果作为剖腹探查的绝对指征 腹腔穿刺具有操作简便、快速、诊断率较高的优点，其准确率可达88.4% ～93.8%［2］。但要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。决定手术与否，还必须结合腹部CT或者B超监测腹腔内积液是否不断增多，血循环动力学变化情况，红细胞压积，红细胞计数，血红蛋白动态变化情况等腹部症状体征进行综合分析，做出判断。

3.6 腹内脏器损伤的处理 脾脏破裂在BAI中最多见，有文献报道可达45%［3］。本组为31%，脾破裂属急诊抢救手术。几十年来由于免疫学的进展，对脾切除后引起全身免疫功能的降低有了新认识，因此对保留脾脏的缝合术，脾动脉结扎术，脾部分切除术都得到肯定。但在基层医院，脾脏切除术仍是创伤性脾破裂有效而且较安全的治疗方法。对儿童和青年在切脾后可根据当时情况做自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。

肝破裂伤占腹部损伤的15% ～20%［4］。对于单一肝脏损伤、血流动力学稳定，腹腔出血不多的患者，在严密观察下，可以采取保守治疗。手术的目的为:止血、清除失活组织，减少并发症。

小肠损伤时，对于裂口不大未超过周径的2/3者行单纯修补术，对于裂口大边缘不整或横断者及一小段肠管有多处破裂的病例行小肠切除吻合术，结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接做肠道准备后一期吻合，除直肠外，所有的结肠损伤均可先行外置造瘘术，后期再行二期吻合。十二指肠损伤破口小、伤后10 h以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。术中应注意保护肠管，充分冲洗腹腔，并作好引流，引流得当有助于术后恢复，引流不当或未引流者，可以引起严重后果。

胰组织损伤多有胰包膜下血肿，常与十二指肠损伤并存，且腹部闭合性十二指肠损伤者在早期常无明显的特异性症状，诊治较为困难。按美国创伤协会AA ST分级标准:Ⅰ、Ⅱ级损伤行清创、止血、引流术;Ⅲ级行损伤远侧胰腺切除近侧缝扎术;Ⅳ级损伤行近端缝扎+远端Roux-en-吻合;Ⅴ级损伤是胰十二指肠切除的适应证，但在急性期施行此手术有较高的病死率(30% ～40%)［5］。对于手术前无明显证据但怀疑有十二指肠损伤的患者，在手术探查中如果发现腹腔内存在有胆汁性渗液、肠系膜或横结肠根部有血肿、腹膜后十二指肠旁有胆汁染色或积气时，要对腹膜后十二指肠部分进行仔细探查，避免漏诊。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社，1999:948-969.

［2］马雪平，白伟明，杨志峰，等.168例脾破裂的诊治体会.中国中西医结合外科杂志，2004，10(1):21-22.

［3］李双平，雷云根，汤永华.创伤致脾破裂49例救治体会.实用诊断与治疗杂志，2004，18(3):235-236.

［4］王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗外科学.中国出版社，1997:163.

［5］孟宪民，刘建华，孟刚.胰腺损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志，1998，6:344-345.