内窥镜诊治上消化道急性出血病例分析

宗宪奇 殷春红 车艳波

急诊内窥镜检查已广泛应用于急性上消化道出血的诊治，能达到迅速诊断和即刻止血目的［1］。国内报道其对出血部位和病因的诊断率达80% ～94%［2］。我院自2000年1月至2009年5月开展了上消化道出血患者紧急胃镜检查142例，同时对其中活动性出血患者给予了相应的止血治疗，取得了满意的疗效，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男94例，女48例;年龄17～80岁，平均48.5岁。临床表现为呕血者35例，黑便者42例，呕血伴黑便者59例。于出血后24 h内检查41例，24～48 h内检查101例。插镜成功率100%。其中同时给予止血治疗64例，有效54例，占84%。

1.2 诊断依据 凡黏膜表面有新鲜出血、糜烂、渗血或滴血为活动性出血。凡病灶基底部呈棕褐色附着血凝块，血痂或黏膜上有出血斑点为近期出血。

1.3 检查结果 急性胃黏膜病变47例(33.3%)，消化性溃疡32例(22.5%)，其中胃溃疡13例，十二指肠球部溃疡19例，食管、胃底静脉曲张破裂出血26例(18.1%)，胃癌15例(9.4%)，食管癌3例，胃息肉3例，十二指肠息肉、胃山楂结石、食管炎、食管贲门黏膜撕裂综合征各2例，胃黏膜脱垂1例，原因不明8例(5.8%)。

2 讨论

2.1 急诊内窥镜检查的优点 紧急内窥镜检查提高了上消化道出血的诊断阳性率，内窥镜检查能直接观察到出血部位，并能取材活检。本组诊断阳性率为94.2%，高于有关文献报道。此方法有利于及时采取有效的治疗措施，与以往传统的诊断结果相比，急性胃黏膜病变的阳性率显著提高，本组为33.3%，占第一位，其次是溃疡病，食管胃底静脉曲张出血占第三位。肝硬化患者发生上消化道出血，有相当一部分是溃疡病或急性胃黏膜病变，后二者可减少三腔管压迫的盲目性。对多个病灶患者可发现出血的直接证据，如复合性溃疡X线钡透难以确定出血部位。

2.2 可与其他治疗措施同时进行 近年来随着急症内镜检查的普及，采用经内镜治疗上消化道出血的技术迅速发展。国内已开展的有硬化疗法、高频电凝、微波透热、局部喷洒止血药物等。我们在现有条件的基础上，开展了硬化剂注射治疗食管静脉曲张出血24例，喷洒正肾素溶液、孟氏液及凝血酶等治疗上消化道出血40例次，计64例次，54例止血成功，成功率为84%。对胃镜止血无效或恶性肿瘤患者及时转外科手术治疗。与传统疗法对比可及时明确诊断，确定治疗方案。明显减少急诊手术及住院天数，降低了病死率。

2.3 急诊胃镜检查几点经验 ①适应证:笔者的体会是凡急性上消化道大出血者，无常规胃镜检查禁忌证及失血性休克，患者一般情况好并能接受胃镜检查者，尤其是有反复活动性出血征象而诊断不明者，均列为适应证范围。对休克患者，经积极输血，补液纠正血容量不足后，紧急内镜仍可视为安全有效地措施。对病情危重者，我们在床边进行。对以往视为禁忌证的食道静脉曲张出血，我们也开展了急诊检查;②关于并发症:据有关文献报道，急诊内镜检查的主要并发症亦为心血管意外，尤其是危重患者兼有低血压、贫血等缺氧因素，故发生心血管并发症的机会增多。其次是并发继发性出血、穿孔、吸入性肺炎及大肠杆菌败血症等。我们在本组病例中仅发生1例吸入性肺炎，经抗炎治疗痊愈，未发生其他并发症。笔者认为只要熟练地掌握了胃镜检查技术，树立起高度的责任心，认真负责，操作手法轻巧、迅速、敏捷，可避免或减少严重的并发症发生;③关于止血方法的选择:常用的止血方法有多种，我院因条件所限，仅开展了注射5%鱼肝油酸钠、喷洒正肾素溶液、孟氏液及凝血酶等，取得了良好的效果。到底选择哪一种方法为优，术前很难确定，笔者的经验是将上述几种药物作为胃镜室的常备药物，检查后根据具体情况选用。可随手取来，以免拖延时间。对急性胃黏膜病变、小血管出血及渗血等，可喷洒止血药物，以凝血酶为优，笔者采用凝血酶，每次500～1000 u加生理盐水10～20 ml局部喷洒，止血后再观察3～5 min，无复发则退出胃镜，对食管静脉曲张出血、溃疡病及稍大的血管出血则选择硬化剂注射或注射加喷洒，以提高止血成功率。

总之，急诊内窥镜检查对判定和治疗急性上消化道出血是非常可靠的手段，可快速确诊和即刻止血，明显降低病死率，随着胃镜技术的发展和推广，其应用也越来越广［3］。急诊内窥镜检查不仅是安全、有效的诊断和治疗方法，而且操作简单，还可利用活检较快的鉴别出良恶性病变，并迅速准确定位［4］，值得临床应用。

［1］王阿芳，张倩.上消化道出血急诊内窥镜检查116例分析.中华新医学，2002，3(12):1077.

［2］樊金声，沈桂清，胡翠虹，等.上消化道出血的紧急内窥镜检查250 例分析.工企医刊，1996，9(2):1-2.

［3］刘耐娟，张明，张爱梅.老年人上消化道出血急诊内窥镜检查50例分析.青岛医学院学报，1997，33(3):274.

［4］刘胜利，杨如祥.内窥镜在急症上消化道大出血中的应用.中国危重病急救医学，1997，9(7):424-426.