对冲性双额叶脑挫裂伤临床诊治体会

王宏伟

双额叶脑挫裂伤在临床上比较多见，由于损伤部位特殊，伤后早期血肿小、意识障碍轻，临床上未引起足够的重视，在治疗过程中病情多变，甚至病情迅速恶化，导致死亡。我科自2005年13月至2009年12月共收治120例对冲性双额叶脑挫裂伤患者，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组120例，男75例，女45例;年龄17～76岁;致伤原因:车祸伤80例，高处坠落伤25例，摔跌伤12例，打击伤3例，大多为减速性损伤。受伤部位枕部正中着力85例，枕顶着力35例;受伤至就诊时间:在伤后1～6 h 102例，6～24 h 15例，超过24 h 3例。

1.2 临床表现 受伤后大多有不同程度的意识障碍，格拉斯哥(GSC)昏迷评分:6～8分15例，9～12分60例，13～15分45例。伴有额叶脑内血肿(量10～20 ml)18例，额部硬膜下血肿(量＞10 ml)3例，合并枕、顶部硬膜外血肿14例，合并四肢骨折15例，肋骨骨折5例，肺挫伤2例，血气胸2例，肺部感染9例，急性肾功能衰竭1例;神经系统查体表现有腱反射迟钝及不同程度的颈项强直;后期可出现眼底视盘充血、静脉充盈、边缘模糊，此外未发现其他阳性体征。

1.3 影像学检查 均行颅脑CT扫描，早期可发现有不同程度的双额叶点片状挫裂伤灶，脑水肿不明显。动态CT检查，可发现脑挫裂伤灶扩大、融合，并形成脑内小血肿;周围出现水肿带，水肿区进行性扩大，两侧脑室前角受压明显，额角间夹角增大，基底池消失，但中线结构无明显移位。

1.4 方法 入院后采用吸氧、止血、脱水及激素等综合治疗措施，严密观察病情变化，3例因枕顶部硬膜外血肿较大行急诊手术治疗，65例因病情突然恶化而行冠状切口双额或单额开颅减压、血肿及挫伤灶清除手术，保守治疗52例。

2 结果

本组经治疗后植物生存2例，死亡5例，其中2例死于多脏器功能衰竭，3例死于脑疝中枢性脑干功能衰竭。根据格拉斯哥预后评分(GOS)结果:恢复良好94例，中残18例，重残8例。

3 讨论

3.1 双额叶脑挫裂伤是一种常见的颅脑损伤，其机制基本上是后枕部正中或枕顶着地的减速性损伤。由于枕部着力时多缺乏保护性动作，冲击点处作用力量大，对冲部位脑向冲击方向移动范围大，颅底硬脑膜粘连紧密，双额叶在额骨眶面、鸡冠等凹凸不平的前颅底结构上移动，双额叶底面、内侧面及额极产生严重的脑挫裂伤。另外，外力作用于头部行减速运动时，由于脑与颅骨的运动速度不一致，使对冲部位的脑组织与颅骨壁之间产生正负压作用，再次产生损伤，加剧原有的脑损伤。

3.2 临床特点 伤后以意识障碍为主，除颈项强直及后期出现视乳头水肿外，无其他神经系统阳性体征;病情变化突然，可由意识清楚迅速转人昏迷，甚至呼吸停止、死亡;在治疗过程中，出现精神症状(以兴奋、躁动、自控能力差为主)时要警惕，这可能是病情加重的表现;由于前额叶底部脑挫裂伤患者伤后早期大多数神志清醒，头颅CT检查中线多无移位;双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构，颅内压增高所致的脑移位很容易造成中枢性呼吸循环衰竭，导致患者的突然死亡。故在判断是否采用手术治疗时不能单纯从神志改变和影像学检查忽略了对弥漫性脑肿胀的认识;对伴有弥漫性脑肿胀或头颅CT检查有动态变化的患者应谨慎。

3.3 对冲性双额叶脑挫裂伤患者由于手术中额极被切除，术后常常遗有明显的精神症状，表现为兴奋、狂躁、多语及自控能力差，而保守治疗者症状则相对轻得多。我们认为对冲性额叶挫裂伤的手术指征应为:虽经积极的脱水治疗，临床症状(如意识状态、头痛等)无缓解，或虽缓解，但随即又进行性加重;颅脑CT扫描显示一侧脑内血肿量＞20 ml，脑水肿广泛，侧脑室额角受压消失，环池结构消失。另外，对于首次CT扫描发现侧裂池有较明显的积血、侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤者，应注意迟发性颅内血肿的形成。对于此类患者，应事先做好手术准备，避免在出现脑疝时措手不及。对双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀者即便神志清醒也应及早行减压手术。清除血肿及碎裂无生机的脑组织后，一般即可减轻脑水肿、脑肿胀，消除或减轻血肿本身及脑水肿、脑肿胀产生的占位效应，达到满意的内减压效果。

［1］王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社，1998:280.

［2］刘明铎.实用颅脑损伤学.人民军医出版社，1992:87-88.

［3］李家亮.对冲性额部脑挫裂伤的诊断与治疗.中国综合临床，2005，21(8):731.