小儿迁延性、慢性腹泻病的临床特点分析

王宇军 苏婕

小儿迁延性、慢性腹泻是临床上常见的一种小儿消化道疾病，其表现多样，病因复杂，引起其临床诊治疗效不理想，为此我们对本院近年来收住院的迁延性、慢性腹泻病患儿的临床资料进行回顾性分析，以期对其临床诊治提供一定的思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 参照诊断标准［1］，选择2006年6月2008年10月本院收住院的130例患儿，年龄55 d～4个月20例，4个月～1岁107例，1～2岁3例。男78例，女52例。母乳喂养19例，人工喂养27例，部分母乳喂养84例。迁延性腹泻125例，慢性腹泻5例。大便性状呈黄稀水便、黄绿色稀便和黏液便，含血丝便5例，＜5次/d 50例，5～10次/d 55例，＞10次/d 25例。营养不良:中度3例。并发呼吸道感染41例。

1.2 方法

1.2.1 记录治疗情况、转归及各项实验室检查结果，包括大便常规、大便细菌培养、大便人轮状病毒抗原、肝功能、免疫球蛋白、微量元素等。

1.2.2 治疗方法 ①饮食调整:疑似乳糖不耐受，暂停乳类喂养，给予去乳糖饮食，5 d无效者改用其他饮食或水解蛋白配方饮食;②脓血便或大便白细胞在5个以上［2］或分离出特异病原或并存呼吸道等感染(如肺炎)使用抗生素外，余未用抗生素;③微生态疗法;④肠黏膜保护剂;⑤常规补锌;⑥支持疗法:如输注免疫球蛋白、肠道外营养等。

2 结果

本组患儿肠道感染32.3%(42/130)，大便细菌培养阳性29.2%(38/130)，其中粪肠球菌16例、屎肠球菌7例，弗式枸橼酸杆菌5例，阴沟肠杆菌4例，白假丝酵母菌2例，肺炎克雷伯菌2例，奇异变形杆菌1例，嗜水气单胞菌1例。其他病因包括锌缺乏71.5%(93/130)，乳糖不耐受56.9%(74/130)，肝损害53.1%(69/130)，其中 ＜80 U/L 33.8%，～120 U/L 11.5%，＞120 U/L 7.7%，免疫功能低下32.3%(42/130)，其中9例患儿 IgA、IgG、IgM 三者之和低于4.0 g/L，并发感染:呼吸道感染31.5%(41/130)、轮状病毒(RV)感染16.9%(22/130)。

治疗效果:经过针对病因，同时辅以支持等综合治疗，治愈119例，好转9例，无效2例。住院天数最短3 d，最长16 d，平均(8.5 ± 6.6)d。

3 讨论

迁延性、慢性腹泻多见于婴幼儿，本研究中以4个月～1岁为高发年龄，占82.3%(107/130)，部分母乳喂养儿居多65.4%(84/130)，考虑原因:①出生3个月后，来自母亲的lgG大量衰减，至6个月时全部消失;②4个月起逐渐添加辅食，易出现喂养方法不当。本研究中有42例表现不同程度的体液免疫功能低下，其中9例为婴儿暂时性低丙种球蛋白血症，说明免疫功能降低或缺陷是一重要因素。

本组大便细菌培养阳性38例(29.2%)，除1例嗜水气单胞菌外，其余为条件致病菌，是否为该菌性肠炎，尚无统一的诊断标准，由于抗生素在临床应用较广泛，除了一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平之外，亦是抗生素相关性腹泻致病原因。因此不能除外合并抗生素相关性腹泻。本组资料中，由于并发感染所致腹泻63例，其中呼吸道感染41例(31.5%)、RV感染22例(16.9%)，RV感染可引起继发性乳糖酶缺乏，使腹泻迁延，有文献指出，并存肠道外感染使腹泻患儿发生迁延性、慢性腹泻的危险性增加，这可能与患儿应用抗生素治疗概率增加和肠道外感染对其肠道功能影响有关。从本组资料来看，肠球菌、枸橼酸杆菌属等条件致病菌检出率较高，提示应慎用抗生素，以免加重肠道菌群失调，使腹泻更迁延。我们的体会:①小儿腹泻没有明确细菌感染时不用抗生素，而给予微生态制剂;②抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用;③在因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应加用微生态制剂，防止由于难治性肠道菌群失调所致的腹泻。

迁延性、慢性腹泻患儿易合并微量元素缺乏，进而导致腹泻加重。本组锌缺乏71.5%(93/130)。迁延性腹泻锌缺乏的原因可能是摄入减少和排泄增加。人体内含锌量减少可致免疫缺陷，影响肠道免疫系统的完整性及包括双糖酶在内的几种刷状缘酶的活性，增加对感染的易感性。Lukacik等［3］采取Meta分析法，研究补锌治疗的效果和安全性，结果表明，补锌治疗可以明显减少迁延性腹泻患者腹泻的持续时间和严重程度，提示对于迁延性腹泻患者补锌的重要性。

大多数腹泻患者迁延不愈是由于肠黏膜上皮细胞的受损，导致其刷状缘上的乳糖酶活性下降，乳糖吸收障碍，形成继发性乳糖不耐受，资料记载［4］在迁延性腹泻及慢性腹泻患儿中有68.5%伴有乳糖吸收不良，本组发生率为56.9%。实验室检查主要有粪便还原糖和PH测定等，由于我院尚未开展上述检测手段，临床工作中常根据临床症状、无乳糖膳食后的临床反应进行诊断。本组患儿主要采用去乳糖奶粉喂养，疗效颇佳，多数患儿于无乳糖奶粉喂养后3～5 d，大便性状及次数逐渐正常。因肠黏膜受损，吸收相当量带有抗原性的完整蛋白质，触发免疫机制(致敏)可继续损伤肠黏膜［2］，5 d无效者，考虑蛋白质过敏，给予纯米粉、炒面粉或水解蛋白配方饮食。

本组资料肝酶升高69例(53.1%)，除乙肝、丙肝、梅毒、CMV感染外，考虑肝损害与感染及药物等有关，因婴儿肝细胞功能尚不健全，易受各种不利因素的影响，而影响其正常功能，对腹泻病程的影响有待进一步研究。杨海军等［5］报告食物过敏是小儿迁慢性腹泻的重要病因(85.3%)，应引起临床关注。另外，检查中发现2例HIV抗体阳性，送血到上一级疾控中心确诊为AIDS，因此，要引起儿科医师的高度重视，对于难治性腹泻应常规做HIV初筛实验。根据笔者观察，既往迁、慢性腹泻多合并营养不良，但该组资料仅占2.3%(3/130)，发生率低，考虑与目前经济条件改善、及时就诊有关。

总之，迁延性、慢性腹泻的病因众多，应积极查找病因，针对病因个体化治疗，从各个不同环节阻断病情发展，减少并发症，提高治愈率。

［1］中华医学会儿科学分会消化学组，中华医学会儿科学分会感染学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识.中华儿科杂志，2009，47(8):634-636.

［2］方鹤松.中西医结合治疗小儿迁延性、难治性腹泻.实用儿科临床杂志，2005，21(19):1281-1283.

［3］Lukacik M，Thomas RL，Aranda JV.A Meta-analysis ofthe effects of oral zinc in the treatment of acute andpersistent diarrhea.Pediatrics，2008，121(2):326-336.

［4］袁壮，薛辛东.儿科急重症与疑难病例诊治评述.人民卫生出版社，2005:199-202.

［5］杨海军，孙梅.小儿迁延性、慢性腹泻病83例临床分析，2009:27(10):930-934.