子宫腺肌症至严重子宫出血的临床观察

宁键 郑瑾 赵敏霞 张一凡

子宫腺肌病是妇产科常见病，其发病机制不详，临床症状较严重，以月经量多、痛经为主要症状。我院收治3例以子宫出血为主要症状的腺肌病患者，现报告如下。

1 病例报告

病例1，患者34岁，主诉“月经紊乱2年，阴道不规则出血伴腹痛1年加重3 d”。平时月经规律，量中等，无痛经，人流一次，继发不孕6年，2年前无明显诱因开始周期紊乱，经量增多，经期延长，7～12/25～45，给与中药“调经、止血”，效果欠佳。1年前开始阴道持续出血，量时多时少，初偶感腹痛，后逐渐加重，间断服止痛药。曾4次诊刮术，病理分别为“子宫内膜炎、子宫内膜分泌不均”、“混合性宫内膜，伴内膜息肉形成”。给予“止血、抗感染、孕激素、雌孕激素周期治疗”等治疗，无效。于2006年7月18日因阴道多量出量伴头晕、严重腹痛入院。妇科检查：宫颈肥大，举疼，子宫如孕3个月大小，活动差。压疼明显，双侧附件压痛。B超检查：子宫94 mm×86 mm×68 mm，球形，宫壁光点增粗分布不均，后壁近底部及前壁体部可见边界模糊的稍强回声，范围40 mm×33 mm、42 mm×32 mm，内膜线不平直，厚6.3 mm。提示：子宫腺肌症。化验血色素：60 g/L。入院后给予输血、止血、抗感染治疗，入院后1 d因“阴道突然大出血(约500 ml)急诊行子宫次切术，术后剖视子宫：子宫肌壁增厚，宫底及前壁局限性增厚达4 cm，宫腔内膜全部呈蜂窝状，囊腔大小不等，直径1 mm～3 mm，深2 mm～10 mm.术后子宫病理：①子宫腺肌病(异位的腺体和间质达子宫浆膜下伴炎症坏死);②分泌期宫内膜;术后恢复良好，住院7 d出院。随访1年无异常。

病例2，患者44岁。以“痛经5年，阴道不规则出血8个月加重7 d”为主诉于2008年4月入院。平时月经规律，月经量中等，5年前出现痛经，可忍受。近1年痛经逐渐加重，需服止疼药物，同时月经量增多。末次月经为8个月前，淋漓出血不断，量时多时少。5个月前外院诊刮诊断为“功血”(病理报告：子宫内膜单纯性增生过长)，给予“炔诺酮”血止，2个月后又出现阴道不规则出血，给予“止血、抗生素”治疗，效果欠佳。7 d前量增多，伴大血块，头晕，即来我院就诊，我院门诊B超检查见子宫肌层回声欠均匀，宫底见边界模糊的稍强回声局，内膜回声不均，提示“子宫腺肌症”。入院体检：患者贫血貌，一般情况可，心肺听诊无异常。妇科检查：阴道多量血液，宫颈光滑，子宫增大如孕70 d大，活动，无压痛，双侧附件未触及包块。化验血红蛋白：70 g/L。入院后给予“输血、止血”治疗，出血减少后行宫腔镜检查见宫腔内膜局部增厚，其上可见血管走形及多个囊腔样改变，囊腔大小约1 mm～3 mm，行诊刮术，术后再置镜检查，仍有少量囊腔样改变。内膜送病理报告：子宫内膜增生伴息肉。行宫腔镜下子宫内膜电切术，术后病理：子宫腺肌病(子宫内膜及腺体达肌层)，增殖期内膜。手术顺利。术后随访1年，闭经，无腹痛。治疗效果满意。

病例3，患者46岁，平时月经规律，经量中等，无痛经。2年前出现阴道出血，淋漓不断，出血不能自行停止，量时多时少，于1年前行宫腔镜检查“见内膜增厚，可见多个囊腔样改变”，行诊刮术，术后宫腔形态正常，内膜薄，内膜病理“混合性子宫内膜”，给予“炔诺酮”口服3个月，仍持续出血，B超检查“子宫87 mm×52 mm×62 mm，肌壁光点增粗，子宫后壁增厚，内膜厚10 mm，欠均匀，双侧附件区未见异常”。建议行宫腔镜下子宫内膜切除术，患者到外院行“热球子宫内膜破坏术”，术后第1个月月经量少，持续9 d，伴腹痛。第2个月少量月经，持续14 d，服“止血药”等血止。此后2个月月经呈点滴样，15 d后血止，不伴腹痛。患者因月经持续时间长，于2009年1月要求住院再次行宫腔镜检查及治疗。入院查体：一般情况好，心肺听诊无异常。妇科检查：宫颈肥大，无举痛，子宫增大如孕87 d，活动，无压痛，双侧附件无异常。化验血红蛋白：100 g/L，B超检查“子宫80 mm×49 mm×52 mm，肌壁光点增粗，子宫后壁增厚，内膜厚4 mm，欠均匀，双侧附件区未见异常”。宫腔镜检查见：宫腔形态正常，近右宫角子宫前壁一大小约10 mm×16 mm增厚内膜，余处内膜薄，即行增厚内膜电切术。标本送病理报告：增殖期内膜。术后患者住院5 d出院。随访1年无阴道出血及其他不适。

2 讨论

子宫腺肌病是子宫内膜在子宫肌层内的良性侵入，伴随着平滑肌增生。临床以月经过多、痛经为主要症状［1］，一般月经周期正常，持续出血不止少见。3例患者均阴道持续岀血，不能自止，最多达1+年之久，曾多次刮宫，均按“功血”治疗，效果欠佳。子宫腺肌病的病理特点，肉眼观子宫多呈均匀增大，质地变硬，子宫肌层病灶有弥漫型及局限型两种，在肌束间见散在小腔或小裂隙，其中充满暗红色或兰色液体。镜下病理表现为子宫肌层内出现内膜的腺体及间质，呈小岛状分布，内膜岛距基底层-肌层交界处至少一个低倍视野直径［1］。文献及临床肉眼观察多均是对肌层形态所见描述，对其宫腔内膜描述资料较少。本资料3例子宫内膜均明显异常，肉眼即见宫腔内膜呈现为较大囊腔，其中例1囊腔直接侵入肌层深达10 mm，无明显内膜功能层及基底层。镜下病理可见由内膜腺体及间质直接达深肌层及浆膜下。可能由于内膜异常，子宫内膜失去周期变化的规律，宫腔面积增大，肌层内有内膜灶，不能使子宫肌层有效收缩，导致子宫持续出血不止。

子宫腺肌症超声检查特点，病变部位常为等回声或稍强回声，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界线;子宫腔造影，有人采用双氧水声学造影，经宫腔导管注入3%双氧水3～5 ml到宫腔后，迅速出现一条强回声带，随后向宫壁中弥散，呈树枝状或斑点状回声为阳性。磁共振成像是国内外公认的子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法，表现为MRI信号低于周围正常肌组织，但与周围组织边界不清，病灶内可见散在点状回声，系由侵入肌层的子宫内膜岛出血形成［2］;对其内膜的改变，行宫腔镜检查，可能可以直接看到子宫内膜异常，即失去周期性变化，内膜呈囊腔样改变，囊腔可深达肌层，特别对于子宫持续岀血患者，有助于提高非病理诊断的准确率。

子宫腺肌症所致子宫严重岀血的药物治疗效果欠佳，可选用手术治疗，使患者月经量减少，甚至闭经，痛经好转或消失。宫腔镜下子宫内膜电切术对于部分子宫腺疾病出血患者可以达到闭经，并使痛经消失。对于不愿切除子宫的患者，可首选试用宫腔镜手术。但仍有一部分患者最终需切除子宫才能治愈。由于子宫腺肌病的难治性，我们目前尚不能使每一位患者均获得满意的疗效，只有根据患者的具体情况和要求，实施个体化的多种手段的联合治疗策略，才能获得一定的治疗效果。有关子宫腺肌病更多的问题需要我们去研究和探讨［3］。

［1］陈忠年，杜心谷，刘伯宁.妇产科病理学.第1版.上海：上海医科大学出版社出版，1996，10：137.

［2］Dueholm M，Lundorf E，Hansen ES，et al.Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis.Fertil Steril，2001，76(3)：588-594.

［3］马宏生，冷金花.子宫腺肌病临床病理特点与治疗的研究进展.实用妇产科杂志，2009(6)：339-340.