96例小儿急性阑尾炎临床分析

崔宇

小儿急性阑尾炎是是常见的腹部外科疾病之一,其具有自己独特的临床特点。本院于 2007年 4月至 2009年 10月共收治小儿急性尾炎 90例,现将小儿急性阑尾炎的诊治经过总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 96例,男 56例,女 40例,年龄 1～16岁,平均 7岁;其中 1～3岁 5例,4～8岁 32例,9～14岁 48例,14～16岁 11例。发病至入院时间为 3～48 h,平均 20 h。患者临床表现有腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。患者均有不同程度的腹部压痛的症状,多数早期就伴有发热、呕吐、腹泻、腹胀。发热 69例(71.86%),呕吐 48例(50%),腹泻65(67.71%),腹胀 74例(77%);血白细胞 ＞10×109/L 76例(79.17%),中性粒细胞比例≥75%87例(90.63%),贫血57例(59.38%)。96例均行 B超检查,发现阑尾肿胀肿大 49例,右下腹炎性包块 19例,边界不规则,阑尾影像不清 29例。病理诊断:单纯性阑尾炎 29例(30.21%),化脓性阑尾炎 34例(36.41%),坏疽性阑尾炎 8例(8.33%);阑尾穿孔 23例(23.96%);阑尾周围脓肿 5例(5.21%)。

1.2 治疗方法 本组96例患者均行手术治疗,术前全面检查和评估患者的心、肺、肝、肾脏器的功能和水、电解质的平衡,如有问题要及时纠正。术前预防性使用抗生素控制感染,术中严格按无菌操作原则,单纯型阑尾炎和坏疽型阑尾炎行阑尾切除术,化脓型阑尾炎行阑尾切除加腹腔引流术,阑尾穿孔如果是局限性的腹膜炎只行阑尾切除术,可不冲洗腹腔,也不置引流管;出现弥漫性的腹膜炎除了行阑尾切除术,要冲洗腹腔和放置引流管。术后抗生素用头孢二代或三代加用甲硝唑二联治疗,若无感染等并发症,术后 3 d停药。如感染仍在要做细菌培养,术后根据培养结果而适当调整用药。

2 结果

96例患者均治痊愈,无病例死亡。术后出现并发症 9例(9.38%),其中术后并发切口感染 5例(5.21%),肠粘连 2例(2.08%),腹腔残余脓肿感染 2例(2.08%)。

3 讨论

笔者的临床体会认为小儿急性阑尾炎临床特点可以概括为“隐匿、快而高、危险”。“隐匿”是指小儿的临床症状和体征不典型。这主要是因为有些患儿年龄小,表述能力弱,对腹痛表述及压痛点定位也欠准确,查体时不配合,这样就为诊断带来了困难。“快而高”指小儿一旦发生阑尾炎,病变速度快,而且阑尾穿孔率高,阑尾穿孔后合并症发生率高。本组资料显示 96例患儿中化脓性阑尾炎 34例,坏疽性阑尾炎 8例;阑尾穿孔 23例,三者共占 68.7%。“危险”是指如果不能早期诊断,得不到及时处理其危险行很大,甚至危及生命。由于小儿阑尾壁层组织薄弱,血管分化不完善,一旦发生炎症或阻塞,容易发生血运障碍,组织缺血,极易引起阑尾坏死,发生穿孔;加之小儿大网膜发育不全,阑尾炎症时不能起到包裹局限的作用,同时小儿腹腔吸收能力较强,一旦形成复膜炎,炎症极易扩散,发展为弥漫性腹膜炎,导致全身中毒症状,危及患儿生命[1]。

小儿急性阑尾炎的早期、正确的诊断显得非常重要。笔者临床体会小儿急性阑尾炎的早期、正确的诊断来自正确、仔细的查体并结合影像学检查。检查时,要先取得患儿的信赖,使其能够配合查体。对不配合的患儿,可给予适当的镇静,待患儿情绪稳定后后再进行有重点的腹部检查。检查时应动作轻柔,先确定患儿腹部疼痛的位置,特别是不能有效表达的患儿。在右下腹按压时出现拒按或患儿推开医师检查的手,证明该处有压痛。然后反复对比腹部压痛点,根据患儿肌紧张的存在,右下腹有明显的固定压痛点、反跳痛,即可确诊[2],但是压痛与肌紧张的有无及程度判断,受很多因素影响,有时无法判断。而且还与患儿的年龄、肥瘦、合作与否、家庭环境与社会环境的差异等都对体检的可靠性产生直接的影响[3]。因此辅助检查也非常重要。透视、B超、血象检查,可以明确诊断。李氏等[4]的研究表明阑尾B超下显影且≥6 cm则可确定阑尾炎诊断。CT敏感性高于超声。这些检查方法可以鉴别排除其他疾病,如急性胃肠炎、上呼吸道感染、Meckel憩室炎、肠道蛔虫病、肠套叠等。腹腔穿刺可在患儿怀疑存在腹膜炎时进行,穿刺液为脓性则有助于诊断。

小儿急性阑尾炎的治疗目前国内外学者较为一致的意见是,阑尾炎确诊后应极早手术[5]。切口选择要依病情灵活而定,对于单纯型阑尾炎和坏疽型阑尾炎选择麦氏切口即可;对于化脓性化脓型阑尾炎,腹腔存在脓液,术中先作腹膜小切口吸出脓液,对于暴露不佳者应扩大切口,不应一味强调小切口;先用大量生理盐水冲洗后用甲硝唑溶液冲洗彻底清除腹腔内脓液,并放置引流;如果切口已被脓液污染,用甲硝唑药液反复冲洗切口,尽可能地减少切口感染及残余脓肿的发生率;对于阑尾穿孔有弥漫性腹膜炎者选择探查切口,以便清理腹腔,否则行麦氏切口。术后加强患儿生命体征的监测,注意吸氧、补液、联合使用抗生素以抗感染,切口处要加强消毒换药,防止感染的发生。单纯阑尾炎术后用 2～3 d抗生素即可,若无感染并发症,即可停药。化脓性、坏疽性阑尾炎或弥漫性腹膜炎者,术后要持续腹腔引流、禁食、联合应用抗生素。抗生素一般至少用 7 d。尽量早期活动预防肠粘连的发生。

[1]唐庆余,张红.小儿急性阑尾炎 126例诊治体会.中华现代外科学杂志,2006,3(12):1.

[2]姜良军,刘涛 .2岁以下小儿急性阑尾炎 27例诊疗体会.实用医技杂志,2007,6(10):1.

[3]李振春.小儿急性阑尾炎的诊断体会.中国民族民间医药,2009:96.

[4]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社,2001:843.

[5]杨德辉 .急性阑尾炎患儿 120例手术临床分析 .中国医药指南,2009,7(4):68.