剖宫产术后再次足月妊娠的分娩方式探讨

孙雪松 苏晶 杨春梅 周艳颖 刘迎杰

近年来,由于孕妇营养过剩,巨大儿的增多和社会因素所致剖宫产率逐年上升,术后再次妊娠率也随之增加,疤痕子宫易发生破裂,危及母婴安全。因此,术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题已成为产科临床的突出课题。因受传统观念的影响,害怕子宫破裂,剖宫产术后再次妊娠的产妇大部分选择剖宫产。本文回顾性分析本院的剖宫产术后再次妊娠 78例临床资料,探讨剖宫产术后再次足月妊娠经阴道分娩的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 1月至 2009年 12月本院分娩数为3264例,剖宫产术后再次妊娠 78例,占同期分娩总数2.39%。产妇年龄 20～46岁,孕次 2～9次,孕周(38±1.41)周。78例产妇前次分娩均为子宫下段剖宫产,其中 2例有两次剖宫产史,前次手术均为子宫下段横切口,术后无感染史。本次分娩距上次剖宫产时间为 1～7年,其中 ＜2年 6例,≥2年 72例。

1.2 方法 严格掌握阴道试产的适应证。阴道试产的适应证为:①前次剖宫产术式为子宫下段横切口,术后切口愈合良好,无感染;②产前常规行超声检查提示子宫下段前壁瘢痕厚度达 3mm以上;③距前次剖宫产时间超过 2年;④前次剖宫产指征不复存在,未发现新的剖宫产指征;⑤无严重的内科合并症和产科并发症;⑥医院具备随时手术、输血、抢救的条件。对符合阴道试产的 50例给予阴道试产,对阴道试产失败者及其余病例行再次剖宫产术。

2 结果

78例中 50例行阴道试产,40例获成功,占 80.0%。试产中无子宫破裂发生,试产未成功的 10例中,1例因先兆子宫破裂而改行剖宫产术,4例因胎儿窘迫,2例因继发性宫缩乏力,2例因胎位异常,1例因社会因素而选择再次剖宫产。本组另 28例均选择再次剖宫产术。28例再次剖宫产术的指征构成比分别为:胎位异常 6例(23.7%),胎儿窘迫 5例(18.4%),骨盆狭窄 3例(13.2%),巨大儿 4例(15.8%),妊娠期高血压疾病 2例(5.3%),前置胎盘 2例(5.3%),双胎妊娠 2例(5.3%),继发性宫缩乏力 2例(5.3%),社会因素 2例(5.3%)。

3 讨论

剖宫产术后再次足月妊娠是剖宫产还是阴道分娩,长期以来一直存在争议。由于各方面的原因,国内相当多的产科医生将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征,即使给予阴道试产也往往干预过多,产程中稍有不顺即予剖宫产终止妊娠。如果按照“前次剖宫产,次次剖宫产”的观念,势必将增加多次剖宫产的机率,给母婴带来更多的危害。只有严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证,符合阴道试产条件者给予阴道试产,才能降低母婴并发症的发生。试产过程中需严密观察,及时发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等并发症,以降低发生严重母婴并发症的概率。了解子宫下段横切口的愈合情况是能否给予阴道试产的关键。妊娠晚期可用超声检查子宫下段厚度预测子宫破裂的危险性,对有剖宫产史的孕妇,应用阴道超声测量子宫下段的厚薄,以子宫下段≥2mm为切口愈合良好,＜2 mm为愈合不良。距前次剖宫产时间不足 2年,剖宫产术后产褥感染,腹腔重度黏连等均可使切口愈合不良的发生率升高。本文有 1例产妇剖宫产术后 3个月未转经再次足月妊娠,手术中见子宫下段原切口菲薄,仅为子宫浆膜层。另有 3例病例曾有 2次剖宫产史,行第 3次手术时,盆腹腔粘连严重,子宫下段瘢痕弹性差,手术难度增加。

国内已有文献报道剖宫产术后阴道分娩子宫破裂发生率0%～1.1%[1],本文资料无子宫破裂发生。国内外文献报道,剖宫产术后阴道分娩率在 34.1%～90.1%之间[2],本文阴道试产成功率为 64.1%。阴道分娩可减少再次剖宫产引起的盆腹腔脏器黏连,术后发热,腹壁及子宫下段切口愈合不良及恶露时间过长等并发症,缩短产妇住院日期,降低住院费用,且能较早促进母婴间的交流,是一项利大于弊的措施。因此,应该抛弃以往“前次剖宫产,次次剖宫产”的观念,树立“前次剖宫产,阴道可分娩”的新观念[3]。严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证,严密观察产程,及时发现并处理问题,剖宫产术后再次妊娠者多数可经阴道安全分娩。

[1]刘淳,邹吟,朱钟治,等 .剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析 .上海医学,2000,23(12):753-755.

[2]耿正惠,马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):275-276.

[3]龚素昭.剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的探讨.中华医学实践杂志,2007,6(2):131-132.