平板运动试验在儿童疑似心肌炎中的诊断价值体会

盖勇 廉婕

在临床工作中，可见到不少患儿有胸闷、心悸、头晕及长叹气等症状，经检查心脏超声无异常，心肌酶和/或肌钙蛋白有异常，而心电图可无异常或出现非特异性改变。如何进一步明确其诊断，是临床上面临的一个问题。我院近年来应用运动平板试验通过观察患儿心电图的改变来作进一步的诊断，取得了一定的经验，现报告如下。

1 临床资料

所有的96例患儿均来自我院2008年3月至2010年3月门诊或住院部患者，年龄自5岁3月～12岁6月，平均年龄为7岁5月。其中男42例，女54例。均符合以下条件:①临床上有头晕、心慌、胸闷、长叹气、心前区疼痛或不适等症状;②心肌酶谱或/和肌钙蛋白升高;③心脏超声无异常;④心电图正常或非特异性改变(如出现单个导联的T波低平、双向或倒置。)

2 方法

所有的患儿均予平板运动试验，平板运动机为CONECT-8000，运动试验的坡度和速度的改变采用标准Bruce方案1。运动试验均采用亚极量法，即:运动时心率应至少达到:220-年龄(岁)*0.85次/min2。在无特殊情况下终止试验时，运动时间均至少达到8～12 min。运动中或其后的恢复期中出现下列表现之一即为阳性异常［3］;①2个或更多以R波为导联，心电图ST段呈水平下移或下垂型下移，程度≥0.1 mV，持续2 min以上;或T波由直立转变为明显倒置并持续2 min以上;②出现严重心律失常如成对室性早搏、室性心动过速、多形或多源早搏、心房纤维颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞等。并在4周后对所测试患儿复查心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声及观测患儿临床症状缓解的情况。

2 结果

在所测试的患儿中有12例出现了异常:心电图出现早搏的有3例(2例为联律性室性早搏，1例为成对室性早搏)，心电图出现传导阻滞的有3例(2例为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，1例为完全性右束枝传导阻滞)，6例患儿出现了心电图的ST段下移或T波的倒置达异常指标。另外84例患儿运动试验正常。4周后对所测试的患儿进行复查:12例运动试验异常的患儿中，临床症状无明显缓解的有9例，心肌酶谱及肌钙蛋白未转为正常者有8例，心脏超声有一例示左心室轻度增大。84例运动试验正常的患儿中，临床症状无明显缓解的有16例，心肌酶谱及肌钙蛋白未转为正常者有19例，心脏超声均正常。两者之间有明显的差异。

3 讨论

心肌炎是有各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所致。其病理特征为心肌细胞的坏死或变性，可为局灶性或弥漫性。从而造成临床上出现心慌、胸闷、头晕等症状甚至心功能衰竭、严重心律失常及心源性休克等严重后果。在临床工作中，暴发性及较为严重和典型的心肌炎是不多见的;多数患儿表现为:有心慌、胸闷、头晕、长叹气等症状，心肌酶谱和/或肌钙蛋白异常，而心脏超声无异常，心电图正常或有非特异性改变。根据根据1999年中华医学会儿科学分会心血管学组中华儿科杂志编辑委员所制定的病毒性心肌炎诊断标准［4］，较难作出明确的判断。常规心电图在心肌炎的诊断中为一个较为重要的指标，但其反映了心肌在静息状态下的一种状况，故不一定会出现明显的异常。而运动试验通过调节平板移动的速度及坡度，不断的增加运动负荷量，造成心肌的做功不断增加，可出现静息状态下不出现的一些改变:由于限局性的变性或坏死，可造成局部的心肌细胞出现快纤维的慢纤维化，引发早搏的出现;心肌局部的水肿而造成传导阻滞;局部心肌的复极异常造成ST-T的明显改变。从而为临床提供了心肌在运动状态下出现的一些异常情况。疑似心肌炎为临床较为常见的一种情况，若忽视了正规治疗，部分患者可出现较为严重的后果;但若过分治疗，一方面增加了经济负担，另一方面可给患儿及其家庭造成较重的心理负担。在结合临床症状、心肌酶学改变的基础上，运动试验可表现出心肌在静息状态下不能表现的一些异常情况，从而为心肌炎的临床诊断提供了更多的依据。

［1］钱学贤，戴玉华，孔华宇.现代心血管病学.人民军医出版社，1999，5:150-152.

［2］陈新.临床心律失常学.人民卫生出版社，2000，11:195-197.

［3］周同甫，卢永义，等.踏车运动试验对疑似小儿心肌炎及功能性早搏的诊断价值探讨.中国实用儿科杂志，2002，17(2):96-98.

［4］中华医学会儿科学分会心血管学组.中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案).中华儿科杂志，2000，38(2):75.