降压药物在慢性肾脏病的合理应用

陆军

高血压是肾脏病最常见的临床表现，处理高血压也是延缓肾脏功能恶化的最简单、最有效的方法。理论上各种降压药物对合并肾脏损害的高血压都可应用。然而由于肾脏病可以由多种基本原因引起、不同阶段肾功能对不同药物反应不同、某些药物在特殊肾功能背景下可能出现潜在的问题不尽相同，加上高血压的严重程度，发展的趋势等，临床医生必须根据实际情况作出个体化处理。下面就常用抗高血压药物在慢性肾脏病的合理应用作简要介绍。

1 利尿剂与β受体阻滞剂

利尿剂与β受体阻滞剂在高血压中广泛应用。在肾脏病合并高血压时也多应用。但是，与原发性高血压不同，它们降压效果往往欠满意。利尿剂中氢氯噻嗪在肾小球过滤率(GFR)≤40 ml∕(min·1.73 m2)以下几乎无作用;作用于髓攀的利尿剂如呋塞咪，在肾功能较严重下降时可以使用，但是合并大量蛋白尿者，其利尿剂降压作用明显减少。β受体阻滞剂在合并心血管功能障碍时常使用，但一般不主张与利尿剂同时应用。低钾、脂质代谢异常、胰岛素抵抗、尿酸升高是二者可能发生的最重要不良反应，氢氯噻嗪更多是与RAS阻断剂，钙拮抗剂合并应用。

2 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)在肾脏病合并高血压特别推荐。这是因为:①肾脏病时RAS兴奋常见;②对肾小球血流动力学的特殊作用(扩张出球小动脉以致降低肾小球内压);③对抗促炎因子产生;④良好心血管保护作用;⑤优秀耐受性、顺应性;⑥无代谢副反应等。

众多临床实验证实，阻断RAS系统药物(RASB)不仅可以有效降压，同时可以降低蛋白尿，延缓肾脏病的进展。特别是对糖尿病肾病伴蛋白尿及高血压更理想。

3 钙拮抗剂

钙拮抗剂是一组阻断钙离子通道的药物，作用快而降压程度明显。其中双氢吡啶类对于血压降低特别明显，但由于主要扩张入球小动脉，因此有人认为对于肾小球内压下降不利。但实际上在有明显高血压背景下，由于其对全身的血压降压良好，仍然对肾小球内压降低有好处。非双氢吡啶类钙拮抗剂同时扩张出球小动脉，对蛋白尿有利。但是此类药物全身降压作用不良，因此不能作为降压的主要药物。

4 α受体阻滞剂

虽然有很好的降压作用，但由于副反应明显，特别是体位性低血压发生等，除一些急性情况下(例如高血压危象)一般不用。

5 联合用药

几乎很少肾脏病合并高血压者单独一样降压药物可以达到治疗靶目标，因此联合用药十分常见更是必要。在联合方法上，由于RASB对肾脏血流动力学以及蛋白尿的特殊优点，一般希望兼顾。

总之，降压治疗是慢性肾脏病，特别是引起的背景已得到充分处理时，(例如免疫机制充分处理，葡萄糖代谢充分控制)最重要、最有效的手段。有效降压、长期应用是选择哪一类降压药物的关键。充分考虑患者的具体情况，根据用药后反应加以调整是否达到降压目标的诀窍。另外，要充分注意合并蛋白尿患者，降压剂量不等同于最大降低蛋白尿的剂量。最后在终末期肾病患者中，应将过多水分去除(达到干体重标准)才能收到较好的降压效果。