不典型急性心肌梗死临床诊治分析

严爱茹

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是临床常见病,临床约有 32%无症状或症状不典型者,其临床症状多样性及病死率高,很容易误诊和漏诊。为提高对不典型急性心肌梗死认识,现对我院 2006年 1月至 2009年 8月收治的 60例不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 60例,其中男 35例,女 25例,年龄 50～86岁,其中 60岁以上 56例。

1.2 临床表现 无胸痛及其他部位疼痛 45例;以突发性左心衰竭为主 12例;胸闷、呼吸困难、慢性左心衰竭突然加重 6例;心悸胸闷、呼吸困难 5例;以消化系统症状上腹部疼痛为主要表现者 7例;以头晕、晕厥为首发症状者 5例;异位痛(牙痛 4例、咽痛 4例,左上臂肌肉痛 2例)。

1.3 心电图 本组 60例患者入院后经常规心电图检查,其中 12例患者心电图出现ST段抬高,余患者心电图表现为 ST段下移,T波倒置,行心肌酶学检查后确诊为心肌梗死,在无禁忌证情况下,均给予AMI常规处理,病情好转后出院。

1.4 诱因 无诱因者 32例;有诱因者 28例,其中情绪波动16例,疲劳 6例,饱餐、饮酒 6例,用力排便 2例。合并糖尿病52例,高血压 38例,脑梗死 13例,老年痴呆 5例,肺心病5例。

1.5 误诊情况 误诊为消化疾病 22例,其中为急性胃炎 14例,胃肠痉挛 3例,急性胆囊炎 3例,急性胰腺炎 1例,外科急腹症 1例;误诊为呼吸疾病 10例,其中为急性支气管炎 3例,支气管哮喘 3例,喘息性支气管炎 2例,慢支肺气肿急性发作2例。误诊为神经系统疾病 20例,其中为高血压脑病 3例、蛛网膜下腔出血 2例、脑血管痉挛 2例、脑梗死 13例、糖尿病酮症酸中毒 1例。误诊为循环系统疾病 8例,其中体位性晕厥 3例、感染性休克 3例,急性左心衰竭 2例。

2 结果

60例患者经治疗后好转 51例,死亡 9例.死亡者中死于心力衰竭 5例,心源性休克 1例,心脏骤停 1例,室颤 1例,Ⅲ度房室传导阻滞致阿斯综合征 1例。

3 讨论

不典型心肌梗死在老年患者中多见,由于症状不典型,临床上易误诊、漏诊,并发症多,死亡率高。不典型心肌梗死诊断标准:无典型胸骨后疼痛临床症状及表现,可表现其它部位或其它器官不适疼痛;心电图有典型心肌梗死的动态演变;血清心肌标记物的升高。心肌梗死是冠状动脉闭塞、血流中断使得部分心肌因严重的持久性缺血而发生的局部坏死。大多有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化,临床诊断多没有困难,临床约有 32%无症状或症状不典型者,易于误诊。

不典型急性心肌梗产生的原因:老年人神经系统敏感性差,痛觉阈值升高;心力衰竭后颈动脉窦反应迟钝,脑缺氧痛觉反射中枢被抑制;心肌梗死面积较小,向血中释放的致痛物质较少,不足以引起疼痛;冠状动脉管腔狭窄逐渐形成,心肌长期缺血缺氧,代偿性侧支循环形成,AMI后不引起疼痛;发生急性心肌梗死后,心排血量降低导致心源性脑供血不足,可出现一过性头晕、神经精神障碍及偏瘫,易误诊为急性脑血管病变;梗死区血管与神经长期缺血,使其对疼痛的敏感性降低,长期慢性冠状动脉供血不足,心肌纤维化与变性,使感觉神经末梢受损;合并糖尿病,心脏交感神经、副交感神经形态学异常,神经纤维减少及破裂,使痛觉冲动传入受阻;老年AMI伴发病多,以高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、脑血管病多见,是老年 AMI的常见伴发病,这些疾病的症状将 AMI症状掩盖。当 AMI后,更易发生内科并发症。

心电图表现不典型:无明显ST段抬高而逐渐出现T波倒置及病理性 Q波,并伴有心肌酶升高,轻率否定AMI。见于下壁 AMI中;ST段抬高时间短,心电图遗漏;在 AMI中可有40%～50%不出现 ST段抬高,而表现为 ST段压低型;延缓出现梗死图形由于病变范围小或尚处于可逆性阶段或原有梗死图形消失;常规导联不显示梗死图形,如正后壁心肌梗死,常规 12导联不显示,又忽略胸前导联 V1、V 2R波增高等。

综上所述,老年AMI患者症状常不典型,其症状复杂多样,并发症及病死率较高。老年人如出现以下情况应警惕AMI的发生:突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽;严重消化道症状,如上腹痛、恶心、呕吐而无明显腹部体征者;原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者;突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者;突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的临床表现。应立即做血清心肌酶学、心肌肌钙蛋白等检测,以免造成漏诊和误诊,错过治疗的时机。总之,不典型急性心肌梗死具有年龄大、隐匿性强,临床症状多样化及体征不典型、死亡率高等特征,临床医生要对急性心肌梗死首发症状变异有足够认识,对疑似急性心肌梗死的患者应立即进行心电监测和心肌酶学动态性观察,避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。

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