急诊非胸腹疼痛主动脉夹层的识别

刘子梦 刘涛 谢媛

急性主动脉夹层(aorticdissection，AD)分离是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿沿动脉壁延伸剥离的一种极为凶险的心血管急症［1］。随着我国高血压和动脉粥样硬化发病率的增加，发病率呈上升趋势。由于夹层累计部位、范围和程度的不同，该症的临床表现多种多样，易被误诊、漏诊［2］。近年来随着医生认识的日益提高和检查手段的进步，检出率明显提高。但对非胸腹疼痛的患者，容易漏诊和误诊。我们对2007年1月至2010年8月间经急诊处置的12例非胸腹疼痛的急性主动脉夹层分离的临床情况进行了回顾性分析，以期提高临床诊治水平、减少病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者均经核磁共振或主动脉螺旋、尸解确诊。其中男10例，女2例，年龄18～78岁，12例患者均经急诊科明确诊断。同时合并高血压10例，高血压及冠心病4例，糖尿病3例。

1.2 症状及体征 胸闷3例，晕厥2例，胸水1例，神智模糊1例，急性左心衰1例，下肢麻木1例，偏瘫1例，腰酸1例，猝死1例。

1.3 辅助检查 白细胞升高、中性粒细胞增加6例，心电图检查有ST改变8例，X线胸片升或降主动脉增宽6例。全部患者均经5CG、C4、-2)或尸体解剖确诊。

2 结果

所有病例在急诊期间均保守治疗控制病情。急诊期间死亡2例。其余转外科或外院治疗10例。

3 讨论

主动脉夹层是动脉腔内血液从大动脉内膜撕裂处进入动脉中膜，使中膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，形成动脉壁的二层分离状态［1］。其发病突然，夹层延伸可引起分支口狭窄或完全闭塞，而引起所供脏器急性缺血甚至坏死症状。夹层血肿可压迫邻近脏器出现相应的压迫症状［2］。

3.1 主动脉夹层的病因 高血压是AD最常见的致命因素，约70% ～90%AD是因为高血压所致［3］。近半数A型和几乎全部B型AD患者有高血压史，急性发作时多有血压升高。AD形成的两个基本因素是高血压和动脉中层变性。

3.2 主动脉夹层的临床表现与早期诊断 突发剧烈的疼痛为主动脉夹层分离发病时最常见的症状，疼痛呈撕裂或刀割样，且为持续性，难以忍受，镇痛药物难以缓解，患者常伴有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感。典型症状并有不对称的血压或脉搏，有助于临床早期诊断。但值得注意的是，本病临床表现复杂多样，漏诊、误诊的病例并不少见，除最多见的胸痛，背痛外，还有主动脉分支急性闭塞造成缺血性坏死或压迫所致的症状，如AMI，腹痛、腰痛、晕厥及神经系统症状，如本篇文章所收集的病例，用原发病不好解释的症状，体征、症状与检查不相符的，要提高对本病的认识，积极的给予检查，早期治疗，如不予以治疗，早期死亡率达每小时1%。

3.3 主动脉夹层的检查 本病心电图本身无特异性改变，约1/3的患者可表现为左心室肥厚。胸片多无特征性表现，但胸片检查正常并不能排除主动脉夹层分离。最常见的异常表现为主动脉增宽和上纵隔非特异性的增宽，但应注意的是动态观察主动脉影和纵隔影的急剧变化。目前，常见的诊断方法有血管造影、5CG、C4和-2)。诊断时，结合应用C4、-2)、和TEE可使诊断率达到93%～98%。急诊患者的诊断应首选C4和5CG［4］，-2)可能是最好的显影主动脉以鉴别慢性主动脉夹层撕裂的无创性方法，但其对急性患者不合适，因为显影所需时间较长。此外，危重患者在-2)室内不易监护。

3.4 主动脉夹层的急诊监护与治疗［4］对于高度疑似急性主动脉夹层分离的患者，应立即进行急诊监护，并采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛，首选吗啡静脉注射，同时应用降压药物，可静滴硝普钠，应用β-阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂等，控制收缩压在100～120 mm Hg，平均压60～70 mm Hg，心率60～75次/min。

虽然近年来AD的误诊率明显下降，但还有一定的误诊率，以因瘤体破裂所致急性心包填塞、出血性休克，因主动脉分支急性闭塞引起器官坏死或压迫所致的急性心肌梗死、急性左心衰、晕厥及瘫痪、心包积液等并发症为首发症状是造成近年来误诊的主要原因。因此如何进一步提高AD的诊疗水平，降低误诊率，减少病死率是急诊医生仍然需要高度重视的问题。总之，作为从事急诊专业的医务工作者对高度怀疑AD者应采取以无创性辅助检查为主，尽快作出快速、正确判断，及时收住院做进一步治疗［5］。

［1］马建中，项美香.主动脉夹层动脉瘤诊治.中华急诊医学杂志，2001，10(1)：51-52.

［2］Fuster V，Halperin JL.Aortic dissection：a medical perspective.J Cardiovasc Surg，1994，9：713-728.

［3］孟庆义.急性主动脉夹层的急诊救治.中国临床医生杂志，2008，36(1)：11-12.

［4］张新民.急性主动脉夹层分离早期诊断和治疗的新进展.中国急救医学，1991，11(5)：41.

［5］卿国忠，杨靖.主动脉夹层急诊诊断与不同时期误诊分析.实用全科医学，2008，6(1)：6-7.