老年人COPD、直肠癌术后肺栓塞的危险因素分析

王连兴 刘丹薇

1 病例报告

1.1 患者，女，75岁，身高158 cm，体重75kg。既往慢性支气管炎20余年，肺气肿10年。于2004年2月16日行直肠癌手术，手术时生命体征平稳，不咳、无胸闷，双肺无啰音，下肢无浮肿。术后常规应用抗生素，切口一期愈合。术后第3天离床活动，第4天突然出现胸闷、呼吸困难，静点氨茶碱好转。术后第10天胸闷、呼吸困难明显加重，不能平卧，偶有咳嗽，少许白色粘痰、不咯血、无胸痛、不发热，应用氨茶碱和激素无明显效果，于3月2日转入我科。查体：血压110/75 mm Hg(平时140/85 mm Hg)，呼吸急促，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺扣诊过清音，双肺可闻及散在的少许湿啰音。心界不大，心率94次/min，率整，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹平、软，肝、脾未触及，肠鸣音正常，双下肢中度指陷性浮肿。辅助检查：血常规 WBC5.2×109/L、NE76.5%、RBC3.51×1012/L、Hb110 g/L、PLT153×109/L;尿常规正常;血气分析 PH7.38、PCO267.2 mm Hg、PO247.6 mm Hg;心电图T波低平、电轴右偏、顺钟向转位、室性期前收缩、肢导低电压;超声心动 心脏各腔室大小、形态正常，左室舒张功能减低，三尖瓣少量返流，EF58%;胸正位片双肺透光度减低，纹理较强，右肺门增大增浓，主动脉迂曲，心影增大，右肋膈角略变钝;胸部CT平扫右肺斜裂，胸膜处模糊片影，边缘欠清，右肺下叶胸膜下见少许条索影，双侧胸腔见弧形低密度影，以右侧为著。注入对比剂后，右肺动脉干及双侧下肺动脉见小圆形充盈缺损，对比无强化。给予尿激酶溶栓，低分子肝素(诺易平)和华法令抗凝治疗。住院36 d，离床活动无胸闷、呼吸困难，双肺无啰音，双下肢浮肿消退。血气分析 PH7.34，PCO249 mm Hg、PO268 mm Hg，出院疗养。

1.2 患者，男、68岁，身高176 cm，体重71 kg。既往慢性支气管炎20余年，肺气肿10年。于2004年12月6日行直肠癌手术，手术时生命体征平稳，不咳、无胸闷，双肺无啰音，下肢无浮肿。术后常规应用抗生素，切口一期愈合。术后第2天离床活动，第3天突然出现胸闷、呼吸困难，静脉点滴氨茶碱好转。术后第8天胸闷、呼吸困难明显加重，不能平卧，偶有咳嗽，少许白色粘痰、不咯血、无胸痛、不发热，应用氨茶碱和激素无明显效果，于12月9日转入我科。查体：血压100/65 mm Hg(平时130/80 mm Hg)，呼吸促，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺扣诊过清音，双肺可闻及散在的少许湿啰音。心界不大，心率114次/min，率整，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹平、软，肝、脾未触及，肠鸣音正常，双下肢中度指陷性浮肿。辅助检查：血常规 WBC6.2×109/L、NE71%、RBC4.51×1012/L、Hb120 g/L、PLT153×109/L;尿常规正常;血气分析 PH7.38、PCO245.2 mm Hg、PO242 mm Hg;心电图 T波低平、顺钟向转位;超声心动心脏右室增大，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，EF65%;胸正位片双肺透光度减低，纹理较强，右肺门增大增浓，心影增大，右肋膈角略变钝;胸部CT平扫右肺斜裂，胸膜处模糊片影，边缘欠清，双侧胸腔见弧形低密度影，以右侧为著。注入对比剂后，右肺动脉干及双侧下肺动脉见小圆形充盈缺损。给予尿激酶溶栓，低分子肝素(诺易平)和华法令抗凝治疗。住院30 d，离床活动无胸闷、呼吸困难，双肺无罗音，双下肢浮肿消退。血气分析PH7.34，PCO241 mm Hg、PO280 mm Hg，出院疗养。

2 讨论

肺栓塞(PE)是由于肺动脉或肺动脉某一分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症。该病在临床上并非少见，在西方国家的年发病率约为1.0‰和0.5‰［1］，在美国每年约有70万人患有症状的肺栓塞，每年死于该病的患者约占死亡人数的10% ～15%，已成为临床死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死［2］。我国的发病率低于美国，但目前也有进行性增多的趋势，在现代诊断技术高度发展的今天，PE的误诊率仍高达70%［3］，努力提高PE的诊断水平、减少误诊是刻不容缓的问题。

PE是一种发病率和死亡率随年龄增长而上升的疾病。在美国，65～69年龄组的发病率是120/10万，85岁以上年龄组的发病率迅速上升为700/10万，因此PE又有“老年人的沉默杀手”之称。Anderson［4］等对1213例静脉血栓栓塞患者回顾性分析发现，96.3%的患者具有一种或多种已知的危险因素，排在首位的为年龄≥40岁(占88.5%)。北京协和医院对28例老年肺栓塞患者的统计发现，老年人易于发生肺栓塞的危险因素依次为：下肢深静脉血栓、恶性肿瘤、外伤手术及下肢创伤、长期卧床＞3 d、高血压、冠心病等。PE的血栓栓子绝大多数来源于下肢深静脉形成的血栓［5］。这组患者中，60.7%有下肢深静脉血栓，该结果与国外的同类报道相近［6］。老年患者由于静脉发生扩张，对纤维蛋白的溶解反应降低，加之活动减少，任何能导致静脉血流瘀滞、血液高凝状态和静脉壁损伤的因素都使得老年人比其他年龄组更易发生深静脉血栓。

由于肿瘤对组织损害、激活人体的炎症反应、肿瘤相关的抗磷脂抗体的出现、化疗所需的中心静脉插管、疾病本身以及治疗所需的制动、肿瘤细胞及分泌的细胞因子所致诱导凝血酶的合成等因素使得恶性肿瘤患者易于发生血栓。血栓可发生于各种类型的恶性肿瘤，并已成为恶性肿瘤的第二位死因。在肿瘤患者中，有15%出现有症状的静脉血栓，进展期肿瘤患者50%有静脉血栓。Monreal［7］认为血栓栓塞可看作是恶性肿瘤存在的征象和并发症。

哈尔滨医科大学第四临床医学院王乐民教授［8］通过对9例各类手术后发生急性肺栓塞的患者进行分析后指出：术后发生肺栓塞的原因主要有：①外科手术对局部组织的损伤，其中包括局部动、静脉的损伤。手术创伤的修复需要凝血功能的增强，但过强的凝血功能导致貌端的转化，血栓生成增加，血栓随静脉回流至肺循环;②术后卧床，下肢肌肉泵功能的作用消失，血流缓慢;③可能存在先天性或后天获得性凝血功能促进因子;④医师对肺栓塞的诊断意识不强，对此疾病的理解不深，或未能给予医师充分的诊断时间;⑤术后溶栓药物的使用受到限制;⑥缺乏多学科的及时合作。

由于PE的临床表现不典型而造成临床诊断困难。目前认为肺栓塞与深静脉血栓形成是静脉血栓栓塞病的两种表现［9］，常合并发生。传统治疗PE的方法是肝素加华法令抗凝，但经过这种治疗后，PE的复发率和死亡率仍在5% ～10%之间［10，11］。溶栓治疗是近年发展起来的治疗 PE的方法。有研究表明溶栓治疗急性PE较单纯肝素治疗效果好［12］。

溶栓和抗凝是治疗PE的基本原则，溶栓主要针对发生于2周内的肺栓塞。由于诊断的延误，老年人溶栓治疗出血发生率高，常合并糖尿病、高血压、使用钙拮抗剂等，因此70岁以上患者的溶栓要严格掌握适应证。对于早期巨大肺栓塞并有血流动力学改变、且无禁忌证的患者，积极溶栓可改善预后。抗凝是处理PE的主要手段。老年患者如服用降脂类药、抗生素、降糖药，会影响华法令的用量。除药物外，外科手术包括肺栓塞取栓术和腔静脉阻断术。肺栓塞取栓术由于死亡率高(65% ～70%)，仅用于危及生命的巨大血栓的治疗。腔静脉阻断术包括下腔静脉结扎术、下腔静脉折叠术和伞式过滤术，但这些手术有10% ～20%的复发率，术后仍需长期抗凝。

目前导管介入溶栓、经皮栓子切除和栓子粉碎技术，由于能够快速恢复肺血流，十分受欢迎，特别是在系统溶栓失败后显得更为重要。

慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺动脉血栓栓塞的发生率为36% ～43%［13］，COPD性慢性肺源性心脏病尸检发现肺动脉血栓约23% ～53%［14，15］。血栓对慢性肺源性心脏病的发生发展起一定促进作用，并使病情复杂化。COPD合并肺动脉血栓的临床诊断相当困难，容易漏诊，难以及时给予相应的治疗，预后严峻。

Baum［16］等曾分析39例慢性肺源性心脏病尸检患者，其中合并肺动脉血栓栓塞者20例，经与临床资料对照，提出COPD性肺心病合并肺动脉血栓栓塞的诊断线索包括：①无明显感染的急性心肺功能衰竭;②包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能缓解的呼吸困难。Lippmann［17］等进一步提出了血气改变、既往有高碳酸血症的患者合并肺动脉血栓栓塞后，PaCO2较前下降，而低血氧症也明显加重。除此以上三点外，我们认为，在无明显感染的情况下，病情进展迅速、出现重度顽固性心力衰竭、心脏明显扩大、心电图呈高度右室肥厚图形及三尖瓣区明显的收缩期反流性杂音等也有助于诊断。COPD性肺心病合并肺动脉血栓栓塞的诊断主要依据临床所见，当疑有肺动脉血栓栓塞发生时，应考虑给予抗凝等治疗。

目前，COPD患者容易发生血栓的机制尚不清楚，推测可能与血凝机制的改变有关。血液流变学研究也表明血液粘滞性增加，可能会促使血栓形成和发生栓塞。

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