螺钉与克氏针联合内固定治疗Lisfranc关节损伤

王亮

Lisfranc关节由远端的跖骨基底和近端的骰骨楔骨组成。第二跖骨基底位于3个楔骨所形成的凹槽中，在稳定中起重要作用，而Lisfranc韧带较强壮，位于第二跖骨基底和内侧楔骨之间，增加第二跖骨基底位于3个楔骨所形成的凹槽中的稳定性。所以，跖跗关节脱位及骨折脱位，我们常常称之为Lisfranc关节损伤。Lisfranc关节损伤虽在临床上并不常见，但Lisfranc关节结构复杂，步行时完成重力由中足向前足的传导，并在步态各期中支持体重，因此，一旦损伤，特别正常结构被破坏，会严重影响步行，早期正确诊断和处理尤为重要，否则易遗留病残。为获得良好的治疗效果，必须早期诊断、解剖复位及内固定［1］。对内固定的选择，有不同的意见。内蒙古乌兰浩特市医院自2005年以来，采用螺钉及克氏针联合内固定治疗Lisfranc关节损伤10例，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

本组10例，男8例，女2例，年龄21～45岁，平均31岁，均为单侧损伤，闭合性损伤9例，开放性损伤1例。损伤原因，车祸伤7例，重物坠落砸伤1例，高处坠落伤2例。Quene和Kues损伤3型中，A型为1例，B型为5例，C型为4例，受伤距手术时4 h～10 d，平均6 d。

2 手术方法

患者取仰卧位，采用腰硬联合或全麻下，在患足拇长伸肌腱外侧经过第1、2跖骨基底部做背侧切口，在切口远端注意保护背内侧皮神经最内侧支，找出并切开下伸肌支持带，游离Lisfranc关节的各个部分，去除第2跖骨基底部和楔骨内侧之间Lisfranc关节区的碎屑，留出复位空间。复位患足第1、2跖跗关节损伤，并将第2跖骨基底复位进入三块楔骨之间的凹槽中，复位满意后，以巾钳维持复位，如果需要楔骨间螺钉，在透视下从内侧楔骨的内侧拧向中间楔骨，在透视引导下，从内侧楔骨向第2跖骨基底部打入导针，经导针打入3.5 mm空芯拉力螺钉，维持复位后第1跖跗关节，从第1跖骨背侧向内侧楔骨打入一枚同样螺钉固定，这一背侧切口通常也可观察到第3跖楔关节，并进行同样复位和固定［2］。进行患足第4、5跖跗关节切开复位和内固定术时，沿第4趾裂基底部平行于第1切口的纵行切口，根据短伸肌的大小，有可能要将此肌肉的外侧缘掀起，如果肌肉太大，可沿肌纤维方向钝性分肌腹［3］，显露患足第4、5跖跗关节，复位跖跗关节以两枚克氏针分别由第4、5跖骨向骰骨及中间楔骨内固定，克氏针尾端折弯后留于皮外，关闭切口，术后厚敷料包扎，石膏外固定8周，第6周可拔除克氏针，3～4月时取出螺钉。

3 结果

本组10例，术后X光片示Lisfranc关节损伤均已整复，住院时间10～21 d，平均15 d，10例均获随访，随访时间1.5年，足功能均于4个月内恢复正常，无内固定物松脱断裂，无再脱位发生。按中足的AO-FAS评分标准评定，优9例，占90%，良1例，占10%。

4 讨论

Lisfranc关节损伤的治疗，Myerson认为，闭合复位后移位不应大于2 mm，如第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙应在2 mm以内，距骨跖骨成角不应超过15度，否则需切开复位，6周以内的骨折都应考虑切开复位内固定［4］。保守治疗往往难获得满意疗效。手术治疗是重建足弓的稳定性，恢复足的功能，防止继发创伤性关节炎和疼痛的有效途径，笔者采用较标准的螺钉与克氏针联合内固定治疗关节损伤的体会是①复位跖跗关节骨折-脱位时尽量解剖复位或接近解剖复位(移位＜2 mm)，这样才能获得良好的治疗效果;②对内固定的选择，单独用克氏针内固定较方便，对关节软骨损伤小，但维持复位能力不如螺钉，而螺钉控制复位能力强，但对技术要求较高，也有担心螺钉会对关节面软骨造成一定损伤，而克氏针及螺钉联合内固定治疗Lisfranc关节损伤能综合上述的优点;③此术式操作简便易行内固定稳定可靠，损伤小，是一种治疗跖跗关节骨折-脱位及脱位标准较好的方法。

［1］吴克俭，侯树勋.骨科实用固定技术.人民军医出版社，2007：1608.

［2］［美］S.TERRY.CANALE.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社，2005：4064.

［3］Donald A.Wiss，M.D.骨科标准手术丛书-骨折.辽宁科学技术出版社，2005：547-550.

［4］荣国威，王承武.骨折.人民卫生出版社，2004：1247.