经尿道绿激光汽化术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤

罗斌

2009年10月至2010年4月，我院应用绿激光(KTP激光)治疗膀胱肿瘤28例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例，男20例，女8例，年龄36～74岁，平均61岁。所有患者经B超、IVU、CT、及膀胱镜活检等明确诊断为非肌层浸润性膀胱肿瘤。合并心脑血管疾病12例，其中1例置有心脏起搏器，合并前列腺增生6例。肿瘤直径＜1.0 cm 16例，1.0～3.0 cm 9例，＞3.0 cm 3例。肿瘤位于侧壁16例，顶壁2例，三角区5例，后壁3例，颈部2例。

1.2 手术方法 采用美国Laserscope公司生产的磷酸钛氧钾晶体(KTP)激光手术系统，最大功率80 W，ACMI连续冲洗膀胱镜、侧射光光纤，无菌水持续冲洗，手术操作在电视监视下进行。采用腰硬联合麻醉，直视下置入膀胱镜，观察肿瘤大小、数目、形态、位置，经操作孔置入绿激光光纤，调节发射功率40～60 W，调整瞄准光斑位置，使其对准肿瘤，启动激光发射。首先以肿瘤基底为中心，汽化出2～3 cm直径的环形带，以封闭黏膜下血管及淋巴管，降低转移几率。对于肿瘤体积小、蒂细长的肿瘤，先将瘤蒂汽化，离断瘤体，放出瘤体后再汽化肿瘤基底组织至肌层。对于基底较宽及较大的肿瘤，一般先从肿瘤表面开始汽化，逐步汽化至肌层。然后汽化肿瘤周围2～3 cm的膀胱黏膜。对于合并前列腺增生的患者，先汽化肿瘤再汽化前列腺。待汽化完成后退出光纤，膀胱镜再次检查手术区及余膀胱壁情况，无出血后退出膀胱镜置入F20导尿管。根据肿瘤大小留置尿管2～7 d，术后应用抗生素3～5 d，以预防感染。患者术后1 d～1周给予丝裂霉素20～30 mg，1次/周，连续6～8次膀胱灌注。后改为每月一次灌注。术后第一年每3个月复查膀胱镜，第二年每3个月查B超，6个月查膀胱镜，了解有无复发或新肿瘤出现。

2 结果

28例患者均1次完成绿激光汽化，肿瘤汽化完全，术中未出现大出血、膀胱闭孔反射(尤其是膀胱侧壁肿瘤)、膀胱穿孔、水中毒等并发症发生。手术时间10～45 min，平均20 min。7例患者术后留置尿管进行持续膀胱冲洗(包括6例合并前列腺增生症的患者)，21例患者留置尿管无需膀胱冲洗。术后行正规膀胱灌注化疗，定期随访3～24个月，一例膀胱多发肿瘤患者术后3个月复查膀胱镜发现原肿瘤手术创面周边有小的肿瘤复发，遂再次行绿激光汽化，未再复发。另两例非手术区域复发。其余患者均无肿瘤复发及新发。

3 讨论

目前，非肌层浸润性膀胱肿瘤治疗首选经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-Bt)，该手术具有无切口，可反复进行、创伤小及术后恢复快等特点，但仍存在一些不足：①对宽蒂或较大的肿瘤电切时出血较多，视野不清，会影响手术操作，乃至影响肿瘤的彻底切除;②对膀胱侧壁肿瘤进行电切时，电流易导致闭孔反射，甚至导致膀胱穿孔及大出血等并发症，增加了手术风险;③如果肿瘤位于膀胱前壁及顶壁，常规手术动作较为困难，不易彻底切除;④由于较粗镜身的摩擦和电流的刺激可能导致尿道外口的损伤，而造成尿道外口狭窄，增加患者的痛苦和治疗费用［1］。

近几年，绿激光越来越多的被应用于治疗膀胱肿瘤。绿激光即钾钛磷激光(KTP激光)，为波长532 nm的绿色激光，具有较好的效果和较高的安全性，已广泛应用于前列腺增生的手术治疗［2-3］。其良好的效果和较高的安全性得益于以下几点：①激光能量被氧合血红蛋白选择性高吸收，使汽化组织创面的血管瞬时封闭，因此冲洗液吸收极少;②手术中基本不出血，使得手术野始终保持清晰，保证手术安全迅速;③组织热损伤深度浅，只有0.8 mm，周围组织损伤可能性小。

我科经临床使用绿激光治疗膀胱肿瘤后，通过对手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间及术后并发症等指标的分析，总结绿激光具有以下优势：激光无电流刺激，可以避免闭孔反射，因此不会出现膀胱穿孔、大出血、尿外渗等严重的并发症，故膀胱侧壁肿瘤不受限制，并且也避免了电切镜电流对心脏及尿道的影响，减少心脏疾患及尿道狭窄的风险［4］;绿激光可以迅速凝固封闭黏膜下的血管及淋巴管，可减少肿瘤细胞的扩散［5］，降低复发率(我们的经验是在汽化肿瘤之前，先将肿瘤周围直径2～3 cm的黏膜汽化一圈后再对肿瘤进行汽化)。有文献报道，激光治疗膀胱肿瘤手术区域肿瘤复发率略低于TUR-Bt［6-8］;绿激光为侧出光光纤，并且有指示光斑，术中出血少，止血效果好，操作简单，定位精确，对手术的深度、广度、效果容易掌握，而且对于膀胱顶壁及前壁等电切较难处理的肿瘤也能取得良好的效果。国内许多学者对绿激光治疗膀胱肿瘤手术的安全性和有效性都做过详细的研究，证实了它治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的优势［9-10］。总之，绿激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，具有手术时间短、出血少、无闭孔反射、水中毒等并发症、术后恢复快、患者痛苦小，医师操作简单、学习曲线短，术后复发率低等特点，可以作为治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的理想治疗方法。

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