腰腿痛的诊断和治疗选择

尹殿胜 袁德生 张远鹰

腰椎损伤或疾病均可引起腰痛和下肢痛［1］，这种情况在各年龄组和男女两性之间均可发生，由外伤因素造成腰及下肢痛往往容易诊断，而非创伤性因素所致的腰腿痛者常常不易很快做出准确诊断，尤其是慢性腰腿痛的患者。近二十年来，由于临床医师对腰椎的病理生理学和生物力学的进一步理解，再加上CT，MRI以及脊髓造影等影像学的帮助，使得老年腰腿痛的诊断和治疗效果有了明显提高。

1 临床资料

我们总结了自2007年2月至2010年2月间于门诊就医的腰腿痛患者410例，年龄以老年患者居多，平均68岁。男312例，女98例，病史5～20年不等，平均8年4个月。绝大多数患者主诉腰及下肢(一侧或两侧)疼痛，呈放射性，同时伴有疼痛肢体的感觉异常，如麻木、无力、酸胀、不适或蚁走感等。具有典型的间歇性跛行者也占一定的比例，这些患者不能走远路，有的患者只能走几十米，最远也不过1公里的路程，往往蹲坐或休息一下便有所恢复。少数患者根痛症状十分明显。病史长者有肌肉萎缩，膝腱反射和跟腱反射减弱或消失，拇趾背力减弱。患者行走困难，生活十分不变，有的患者甚至生活不能自理而需要他人照料。单纯腰痛者占的比例较小。

通过门诊X光片，CT，MRI，全身放射性核素检查(ECT)等做出初步诊断。本组410例患者，腰间盘突出152例，椎管狭窄症130例，氟骨症3例，强直性脊柱炎6例，腰椎滑脱13例，腰肌劳损26例，骨转移癌32例，压缩性骨折21例，骨质疏松23例，脊柱侧弯4例。从本组资料来看可做如下分类：①腰间盘突出和椎管狭窄所占比例最大，共计282例，占总病例的68.9%(282/410);②其次是腰肌劳损，骨质疏松，压缩性骨折和腰椎滑脱，共计83例，占总病例的20.2(83/410);③强直性脊柱炎，脊柱侧弯和氟骨症，共计13例，占3.1%(13/410);④骨转移癌32例，占7.8%(32/410)。

本组410例患者中，需接受手术治疗者305例，而只有118例接受手术，占38.6%(118/305)。其余292例采取保守治疗，占总数的71.2%(292/410)。手术治疗包括腰间盘摘除，椎板减压，或合并内固定手术;非手术治疗包括休息、推拿按摩、理疗、钙剂、神经营养剂、非甾体类固醇抗炎剂以及精神安抚疗法等。

2 结果

所有病例均接受随访，包括电话随访和来院复查。结果显示，手术组效果良好，非手术组效果较差。死亡73例(包括骨转移癌29/32例，氟骨症2/3例，脊柱侧弯2/4例，强直性脊柱炎5/6例，腰间盘突出17/152例，骨质疏松2/23例，椎管狭窄11/130例，腰椎滑脱3/13例和压缩性骨折2/21例)。手术组12/118例死亡，非手术组61/292例死亡。由于本组患者均为年龄较大者，且合并其他器官系统疾病，不适合手术治疗，故采用保守治疗。通过随访也显示患者症状缓解，对于有骨转移癌的腰腿痛病采取全身支持疗法、止痛以及精神安抚，均取得一定疗效。

3 讨论

3.1 病理生理学 众所周知，随着年龄的增加，腰部肌肉、韧带以及骨和关节易于发生退行性变［2］。骨及关节的退行性变包括骨质疏松和增生，两者均可导致腰腿痛。腰椎的退行性变在腰间盘和椎间小关节是最明显的，在每个腰椎平面，一个椎间盘和两个椎间小关节构成一个三关节的复合体，此谓之一个机能单位，或称一个运动单元。两个相邻椎体的间隙由间盘(髓核与纤维环)构成一个微动关节(Amphiarthroidal joint)。椎间小关节是上位椎体的下方关节面和下位椎体的上方关节面构成，此关节有比较完整的关节结构，如关节囊内衬有滑膜，属于脊关节(Diarthroidal joint)。由于这种特殊的解剖关系，在这一个运动单位内，一个关节中发生的退行性变常常伴有其他关节的继发改变。

椎间盘随着年龄的增加而逐渐丧失血液供给，失水变性而丧失弹性，缓冲能力减弱，这不仅容易受伤，而且间盘本身的退行性变也可出现内部破裂。由于椎间盘厚度减少，弹性丧失，不能缓冲震荡，加之腰椎的一系列退行性变，如黄韧带肥厚，后纵产生骨化以及骨质疏松或增生等，最后导致椎管和神经孔进行性狭窄，产生神经根压迫症状。发生于椎间小关节的退行性变，开始于滑膜炎症(Influmantion)反应，继而出现骨质增生，最后发生关节囊松弛和关节骨折，这些变化可导致神经孔(即通常所说的神经根轴)受累，如果合并椎间盘继发改变，则可发生椎管狭窄，出现相应的临床症状和体征。

3.2 临床特征 侧方的腰椎间盘突出征的临床表现已为临床医生所熟悉。然而，侧方的神经根受累(即根轴病变)其临床表现是不显著的，也比较隐匿，尤其不伴有间盘突出者，临床诊断往往几经周折。由于椎间小关节肥大和不稳定，腰椎骨质增生，受累的神经根通常表现为放射痛(臀部或大腿部)，而不伴有神经根刺激和功能丧失的生理学体征。诊断常常取决于症状和影像学的异常所见，CT对侧方神经根受累的确认和定位已成为一种重要的诊断工具。

椎管狭窄可以因为一种孤立的疾病而发生，或与侧方神经根受累并存。最常听到的主诉是在步行时表现为一侧或双侧小腿痛，为限定这种症状的复杂性，常常用神经源性间歇性跛行(或假跛行)这一术语作为椎管狭窄的临床特点，并区别于周围血管原因所致的间歇性跛行。神经根间歇性跛行常常表现为下肢不适或疼痛，很少有局限性不适，往往与感觉障碍和肌肉无力密切相关，这些患者不能走远路，往往行走100～200 m即出现症状，多数患者采用蹲坐或表现机能障碍，CT或脊髓造影可以明确诊断，并能观察到尚未引起症状的潜在的病理改变。

对于腰腿痛患者的鉴别诊断必须包括肿瘤、创伤、骨折、感染、炎性疾病、循环疾病以及腰椎以外的疾病，例如骨盆肿瘤、髋关节疾病等。

3.3 治疗 腰椎间盘突出或脊椎关节僵硬(侧方神经根受累或椎管狭窄，或两者兼而有之)的保守治疗，据文献报告，老年组与青年组相比很少成功。然而，实验性休息、热疗、按摩、止痛剂、抗炎剂和神经营养剂，伴随适当的功能练习都是切实可行的。如果保守治疗无效，症状明显并有加重趋势，则应考虑手术治疗。本组在门诊已经确诊并需要手术治疗的病例有一部分患者或家属不接受，故只好采取保守治疗。

对年龄过大，身体状况欠佳，临床症状又不典型者，则不应考虑手术。手术设计应根据脊髓造影、CT和MRI的影像所见，确定病理改变的部位。如果系椎管狭窄，则应进行椎板切除减压术和受累平面的前方关节面的切除。如果椎管狭窄伴有椎间孔受累，则应补做上方关节面部分切除手术和椎间盘切除切除术。单纯的侧方间盘突出，乃需要标准的部分半椎板切除手术和间盘摘除术。

［1］徐启武.脊髓脊柱外科学.上海科学技术出版社，2009：91-352.

［2］吴在德，吴肈汉.外科学.人民卫生出版社，2008：849-850.