肺泡灌洗术治疗的护理

张芬 吴令波

支气管肺泡灌洗(BAL)是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液(BALF)进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的重要发展［1］。依灌洗范围和应用的不同，将BAL方法分为两种:全肺灌洗和肺段或亚段灌洗。我科2009年1月至12月对152例患者行BLA治疗，由于护理得当，均取得了满意的治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 152例中，男110例、女42例，年龄最小12岁，最大85岁，平均43.3岁。患者均在近1月余活动后明显憋气，指测血氧饱和度(SpO2)60% ～90%，胸部X线摄片示不同程度的双肺弥漫性病变。

1.2 灌洗方法:

1.2.1 全肺灌洗 主要用于肺泡蛋白沉着症、严重哮喘发作、肺尘埃沉着症、肺泡微石症的治疗。以肺泡蛋白沉着症为例简要说明其操作过程。在手术室全麻下进行为宜，先经纤支镜引导下行双腔气管插管，双腔气囊充气，予灌洗肺的对侧肺行通气，确定两侧肺分隔满意后，予100%纯氧(至少20 min)，以清除灌洗侧肺内的氮气;将无菌生理盐水(36℃ ～37℃)以300～400ml/min的速度快速灌入肺内，保留5 min后，将灌入肺内液体通过负压装置吸入5000～10000ml的量筒中。根据患者的呼吸、循环稳定情况可重复进行灌洗，直至流出液清澈为止。灌洗总量一般为10000～40000ml。1周后用同样方法行另侧肺灌洗治疗［2］。

1.2.2 肺段灌洗 主要用于弥漫性间质性肺炎-肺纤维化、石棉沉着病、结节病、弥漫性肺泡癌和卡氏肺囊虫肺炎的诊断和疗效的判定，探讨弥漫性肺间质纤维化的发病机制。当支气管肺感染严重，尤其是支气管结构异常，如支气管扩张症、肺囊肿、变性纤维化等症继发感染时，引流不畅、周身用药难以奏效，可通过BAL反复灌洗、注药进行治疗。

术前准备用药和麻醉同纤支镜检。在常规纤支镜检查气道后，于活检和刷检前进行BAL。嵌入后，经纤支镜活检孔注入2%利多卡因，做灌洗肺段的局部麻醉，从活检孔快速注入37℃ 灭菌生理盐水100ml后，在6.7～13.3 kPa(80～100 mm Hg)负压下吸引回收液送检。要求回收液＞40%，其中红细胞＜10%、上皮细胞＜3%，认为是合格标本。回收液成分［3］。

1.3 结果 其中1例患者接受全肺泡灌洗治疗2次。其中151例患者接受肺段灌洗治疗155次。灌洗治疗后患者平均动脉氧分压升高，胸部X线摄片示病变显著好转，其中13例术后出现短暂发热(体温38℃ ～38.5℃)，嘱患者多饮水，12 h后复测体温正常;17例轻度肺水肿，给予利尿、平喘治疗后好转。未出现严重并发症或死亡。

2 护理

2.1 心理护理 全麻下全肺泡灌洗术在手术室进行，由于该灌洗术为新技术，患者担心麻醉意外及术后可能出现并发症，不可避免地出现紧张心理。术前耐心向患者做好解释工作，告知该灌洗术是由经验丰富的医师和术后医护组操作，一般可确保术中、术后的安全;讲解灌洗术的过程及其效果，以减轻患者的紧张情绪，乐意接受治疗。

2.2 术前准备为 术前完善各项检查，包括胸部X线、胸部CT、肺功能、血气分析、心电图、肝肾功能及血常规等。术前训练，术前指导患者进行有效咳嗽(手压下胸腹部，深吸气后用力自肺的深部咳出)和呼吸操锻炼(缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼)，以利于灌洗后肺功能的恢复和肺部分泌物的排出。防止全麻后出现消化道症状。预防感染，如有感染情况，术前要用抗生素，待感染控制后方可进行灌洗术。术前肠道准备术前12 h嘱患者禁食、禁水，以防术中发生呕吐及误吸。术前30 min遵医嘱使用阿托品、苯巴比妥。备灭菌0.9%氯化钠10000～15000ml;灭菌Y型管，选择合适的双腔气管插管，检查恒温箱是否良好，备好呼吸机及吸痰物品。

2.3 术中护理患者进入手术室后向其解释注意事项以取得合作。取下患者的假牙，协助其取侧卧位，为确保非灌洗侧肺的充分通气，以灌洗侧肺向下;用可调约束带对患者加以约束，用沙袋垫于背部，予患者充足的氧供，维持其基本生理需要，预防肺泡灌洗中缺氧。为减少术中操作，确保按时将液体灌入肺内。灌洗液选择大包装(1000～2000ml/袋)为宜，并加温(37℃)与体温接近，以减少对机体的刺激。协助麻醉师行气管插管;将患者去枕平卧，头后仰，待插入双腔气管插管，听诊两肺呼吸音，以保证导管位置适当;两肺分隔满意后，行气囊充气，充气的程度以指压气囊不塌陷为宜，压力＜20 mm Hg，以防止气管插管脱出。术中定时(每30 min)检查气管插管的位置，防止灌洗液溢流至正在通气的肺中，同时应严格检查气囊的压力，以防气囊漏气。关闭灌洗侧肺行单肺通气2 min，待患者生命体征平稳方可灌洗。灌洗前检查负压吸引及引流瓶装置，即将0.9%氯化钠通过输液管道与气管插管的灌洗侧连接，灌洗量为1000ml左右，10 min灌入，以后每5 min快速灌入1500～2000ml，在体内保留5 min的同时予灌侧肺拍背或用电子震荡仪行肺部震荡，以达到充分的灌洗。以300～400ml/min快速灌注大量液体时，密切观察患者生命体征变化，防止发生气压伤及其他并发症，如胸膜积液、液气胸、肺气肿及低体温［4］。灌洗完毕，开放管道，通过重力作用液体可自肺内流出，流出的典型灌注液为乳白色或混浊液，灌洗的过程可重复进行直到流出液变清澈为止。严格记录灌洗液出、入量，如出现出入量差＞1000ml，应立即停止灌洗，调节负压吸引，快速吸出肺内液体。本组患者出、入量差均＜800ml，通过更换体位，适当利尿治疗，术后立即拔管，未出现严重并发症。

2.4 术后护理术后需要引出肺内残余液，患者予纯氧通气。预防肺水肿，肺组织经过大容量肺泡灌洗后会造成肺泡轻度的损伤，加上灌洗出入液量的不平衡容易导致肺水肿的发生，因此术后给予换单管继续行呼吸机机械通气并遵医嘱使用利尿剂。预防感染，术后机械通气时间不宜过长以减少因上机而增加感染机会，本组患者于术后2～6 h停用呼吸机及拔除气管插管;拔管后予协助拍背，鼓励患者深呼吸及指导有效咳嗽以促进肺内残余液体及分泌物的排出;术后尽早拔除尿管，本组患者术后4～6 h拔除尿管可自行排尿;保持室内空气清新，因监护室有层流装置及空气清新机，所以患者返房后予常规住重症监护室;遵医嘱使用抗生素。病情观察，术后给予心电监护，严密观察生命体征、血氧及动脉血气分析等变化。

2.5 健康指导注意防寒保暖，预防感冒，积极参与力所能及的身体锻炼以增强体质，避免到人多的公共场所，保持室内空气清新，饮食均衡，作息规律。因多数患者经单次全肺灌洗治疗后，疗效可持续;部分患者因病情反复需重复灌洗，再次灌洗仍然有效［3］，因此应告知患者如出现胸闷、气促、咳嗽及咯血等情况应立即就医并定期复查胸片情况以及时发现，避免延误及加重病情。

总结152例肺泡灌洗治疗的气道管理经验，认为术前严格的气道准备、患者呼吸功能及血气指标的全面评价、术中保持呼吸道通畅、有效的体位安置及呼吸循环系统的监护、恒定的灌洗液温度、术后呼吸系统并发症的预防和观察、指导患者呼吸功能的锻炼是该治疗获得满意疗效的关键［5］。

［1］张力，毛懿，徐凌.肺泡蛋白沉积症的病因和临床诊治的进展.实用医学杂志，2002，18(3):56.

［2］Kariman K，Kylsra J A，Spock A.Pulmonary alveolar proteinosis clinical experience in 23 patients for 15 years.Lung，1984，162(31):223.

［3］李宁，代华平，刘羽翔，等.肺泡蛋白沉积症四例临床分析并文献复习.中国全科医学，2007，10(7):575-577.

［4］李光裕，李欣.肺泡蛋白沉积症的研究进展.实用医学杂志，1995，11(11):750.

［5］Paschen C，Reiter K，Stemze F，et al.Therapeutic lung lavages in children and adults.Respir Res，2005，6:138-140.