80例外周导入中心静脉置管在肿瘤化疗患者中应用的护理

连碧霞 郑群英 张碧云

经外周穿刺置入中心静脉导管(PICC)是一种经外周肘窝前静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。适用于长期持续或间歇的静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养、老年人输液,还可用于社区、家庭的长期营养支持治疗。由于化疗是恶性肿瘤患者主要的治疗手段。因此建立一条好的安全的可重复使用的静脉通道,避免了反复静脉穿刺所造成的痛苦,更重要的是可以避免化疗药物及强烈刺激性药物对外周静脉的损伤和局部组织的刺激,从而保证化疗全过程的顺利完成。我科从 2007年 11月至 2010年 4月共对 80例患者实行了PICC术,通过加强PICC置管前后的健康教育,导管的维护和正确使用,置管后的护理和并发症的预防效果满意。随着PICC在临床的广泛应用,我们愈来愈深刻的体会到娴熟的置管技术固然重要,但置管后的护理更为重要,现就置管前后的护理总结如下。

1 一般资料

80例患者年龄最大 82岁,最小 11岁,72例为化疗患者,8例为需要长期营养支持患者,其中一例需 24h持续镇痛患者,时间最长已达 10个月(带管中),最短 21d,平均置管时间 4个月。

2 方法

2.1 选择合适的静脉 评估患者的静脉状况,首选贵要静脉,其次为肘正中静脉、头静脉。

2.2 测量定位 测量双侧上臂肘上 4cm处的臂围,测量置入导管的长度,测量时手臂外展 90°,从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下返折至第二前肋间隙,将所测长度减去3～4cm即为置入导管的参考长度。

2.3 穿刺点的消毒 打开无菌包,戴无菌手套,将第一块治疗巾垫于手臂下,按无菌操作原则,消毒穿刺点,先用 75%酒精棉球脱脂 3遍,再用安尓碘消毒 3遍,范围 10cm×15cm以上,更换无菌手套,铺第二块治疗巾,铺洞巾,建立无菌区域。

2.4 预冲导管 用 10～20ml的生理盐水预冲 PICC导管,润滑亲水性导丝,抽导丝至比参考长度短 0.5～1.0cm处,在预计刻度处,用切割器切去多余导管,用另一 10～20ml生理盐水预冲可来福接头(正压接头)。

2.5 静脉穿刺置入 PICC 以 15°～30°角进行穿刺,见回血后压低角度,平行进针 0.5cm,保持针的位置并向前推进导入鞘,让助手松止血带,患者松拳,撤去针芯,均匀缓慢将导管送入静脉,当导管送至患者肩部时,嘱患者将下颌靠近穿刺侧肩部,以免将导管误入颈内静脉。送导管至预计长度,抽回血,见回血,冲洗导管,撤出导入鞘,左手固定圆盘,右手将导丝撤出,接上可来福接头,用无菌生理盐水进行脉冲式冲管,并行封管。

2.6 固定导管,覆盖无菌敷料 安尓碘、酒精棉球再次消毒穿刺点周围皮肤,穿刺点可用纱布按压 2～5min吸收渗血,在穿刺点上放一小块纱布,将体外导管呈S形弯曲,覆盖透明敷贴于穿刺部位、导管、圆盘,妥善固定。

2.7 X线检查确定导管尖端位置 送患者拍胸正位片,确定导管尖端位置,导管最理想的位置应位于第 2肋间隙水平上腔静脉内,记录有关护理记录。遵嘱输液治疗。

3 PICC置管后的护理

3.1 心理护理 由于PICC置管术是一项新开展的技术,患者缺少这方面的知识,担心是否疼痛,置管时间的长短对身体的影响,插管前多有紧张的心理,应根据具体情况,针对性的进行宣教,耐心说明置管的目的、存在风险、置管前后注意事项以及 PICC的优越性,以增加患者的信心,消除顾虑,取得合作。

3.2 预防感染

3.2.1 积极治疗预防导致感染的内在因素 恶性肿瘤患者长期的免疫功能低下、消瘦、恶液质,直接影响机体的抗感染能力,因此必需保持室内通风换气,给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡、易消化的营养饮食,并遵医嘱给予免疫辅助治疗。

3.2.2 静脉炎的预防

3.2.2.1 选择合适型号的硅胶 PICC导管(一般成人 4Fr为宜)。在插管时动作宜轻柔,避免损伤血管壁和周围组织,置管操作时勿将带手套的手直接接触导管,以免手套上的滑石粉附着于管壁带入血管内引起静脉炎。

3.2.2.2 严格无菌技术操作。每次消毒时,消毒液不可过多,且要等到自然风干后再行穿刺或粘敷贴。否则消毒液可沿穿刺道侵入血管造成化学性静脉炎。

3.2.2.3 每周更换敷贴 1～2次,更换敷贴时必须做好导管及周围皮肤的消毒。消毒范围至敷贴外 1～2cm。每次消毒3遍以上,采取顺道逆时针的消毒法,这样能够有效地清除汗毛周围的细菌,保持局部皮肤的无菌环境,防止细菌污染。换药时还必须观察穿刺点周围皮肤的情况,是否有红、肿、热、痛及化脓等。“0”点是否在穿刺点处(BD),当导管外移时切不可重新插入,应严格消毒,把导管固定在敷贴内,妥善固定,当发现导管自行进入体内时,采取无菌技术退出导管,以保持“0”点在穿刺点处,而后妥善固定,并保持局部的无菌状态和周围的清洁干燥。这样可以防止细菌性静脉炎的发生。

3.2.2.4 因留置导管是一种有创的侵入性操作,导致感染的病原菌主要来自于医务人员的手和患者的皮肤,因此必须加强护理人员的无菌观念,防止交叉感染。每次操作前应严格洗手,换药,配药,连接输液导管,推注药物时应严格无菌操作。可来福接头每周更换一次,消毒可来福接头必须达 10s,并待自然风干后才能进行操作治疗。

3.3 预防导管移位和脱出

3.3.1 导管移位是指导管移动但功能没有丧失,能继续使用,而导管脱出是指导管意外脱出或移动,致使不能继续使用。其主要原因是固定不当,活动过度。患者对留置的导管自我护理重视不够。

3.3.2 预防护理措施

3.3.2.1 妥善固定 目前我们多数使用的是美国 BDPICC导管。固定方法是将固定圆盘置于距穿刺点 3cm处,采用 3 M或 3L10cm×8cm规格敷贴,以穿刺点为中心固定导管,外露部为采用“S”固定。将敷贴覆盖住固定圆盘,再用 3L输液敷贴妥善交叉固定,避免拔出。

3.3.2.2 更换敷贴时要等消毒液自然风干后覆盖,必须平整紧贴,用双拇指在敷贴表面轻轻摁紧,这样可防止周边起毛敷贴不紧,导致导管脱出。

3.3.2.3 每周换药 1～2次,发现敷贴松动时及时更换,换药时敷贴应朝向心方向揭开,并用手固定圆盘。轻轻揭开,防止将导管拔除。

3.3.2.4 避免剧烈运动或提重物。做好健康宣教,增强患者对导管的自我护理意识。

3.4 预防导管堵塞

3.4.1 导管堵塞分类及原因 血栓性堵塞,血液返流在管腔内形成血凝块和血栓所致,非血栓性堵塞是由于导管扭曲,打折,药物结晶沉积,异物颗粒填塞。如发现输液速度变慢或停止,冲管时阻力加大或无法冲管并无法回抽时判断为导管堵塞。

3.4.2 预防护理措施

3.4.2.1 置管后采用无针密闭正压接头(可来福),由于自身具有正压性,可避免血液回流形成血栓。

3.4.2.2 正确的冲管、封管 在常规输液结束后,输注血制品,高浓度药物尤其是脂肪乳、甘露醇后应及时冲管,用 10～20ml生理盐水采用脉冲方法注入,剩余最后 1ml液体时,一次性注入封管,也可用含 50～100u/ml肝素钠盐水溶液 1ml封管。采用边推注活塞边撤注射器,以达到正压封管。治疗间歇期应每日用 10～20ml生理盐水冲管一次;也可用生理盐水 10～20ml溶液冲管,再用含 50～100u/ml肝素钠盐水溶液 1ml封管,每周一次。

3.4.2.3 注意药物间的配伍禁忌,避免单独使用微量推注泵,应用时应配有维持液,护理人员加强巡视及时更换输液瓶。

4 小结

PICC导管为肿瘤化疗及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径,减少了护士的工作量,提高了工作效率,本科患者置管后确保化疗过程顺利进行,经严格执行上述护理措施均未发生感染等并发症。由此可见,成功的穿刺置管后更离不开细致全方位的导管护理。预防并发症的关键:①建立标准的操作流程;②护理人员的培训教育;③持续的护理质量改进和质量管理。