开放性踝关节骨折脱位临床诊治体会

苏攀

随着交通事故的增加,开放性踝关节骨折、脱位日渐增多,创面污染严重,局部软组织挫伤,皮肤缺损,早期治疗复杂,常遗留不同程度的创伤性关节炎。我们自 2004年 6月至2009年 12月共收治 40例此类患者,现将临床资料分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 40例,其中男 30例,女 10例;年龄 20～75岁;就诊时间：伤后 1～12 h。损伤原因有砸伤、挤压、坠落、撞击等;左侧踝 19例,右侧踝 21例;合并其他部位骨折 12例。踝部伤口都不规则,合并局部较大面积皮肤撕脱伤 15例。踝部骨折情况为：单踝骨折 10例,双踝骨折 25例,三踝骨折 5例,同时合并有下胫腓联合分离者 8例。

1.2 治疗方法 本组均手术治疗,彻底清创,去除失活组织,手法复位,用克氏针、螺钉或钢板内固定。内踝骨折解剖复位后用空心加压螺钉或松质骨拉力螺钉固定,修补损伤的三角韧带。腓骨下段或外踝骨折用重建钢板、腓骨远端钢板或 1/3管型钢板固定。后踝骨折复位后用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定,若后踝骨折块小于胫骨下端 1/4关节面者保守治疗,本组有 2例后踝骨折块较小,未于内固定。本组 8例合并有下胫腓联合分离者用松质骨螺钉,从腓骨向胫骨自后向前倾斜 25°～30°固定。创口难以一期缝合的,行局部转移皮瓣覆盖骨折或肌腱裸露处。术后短腿石膏托功能位固定 4～6周,抬高患肢,以利消肿,早期进行功能锻炼。术前、术后静滴广谱抗生素预防感染,必要时可做创口分泌物培养选择抗生素。

2 结果

本组 40例,创面甲级愈合 31例,乙级愈合 9例;皮肤坏死感染 3例,但经换药Ⅱ期植皮均愈合。全部患者获得随访,时间 6个月～5年。根据主诉,踝关节外观,功能及 X线片征象评价,评价标准：优：踝关节无痛,无畸形,功能正常,X线片显示踝穴正常;良：功能基本正常,轻微酸痛,稍肿,踝关节伸展受限在 10°～15°,X线片显示踝穴正常;中：踝关节出现肿痛,但能坚持行走,伸屈受限在 16°～20°,X线片外踝或内踝移位 1～2mm;差：负重即痛,肿胀,行走呈跛行,伸屈受限在30°以上,X线片外踝或内踝移位超过 2 cm。本组优 27例,良8例,可 4例,差 1例,优良率 82%。

3 讨论

3.1 创面的处理 开放性踝关节损伤,往往外伤暴力大,常伴有广泛的软组织撕裂及缺损,创面污染严重,首先要对伤口进行彻底清创,对创面无生机的组织要彻底清除。对创面皮肤缺损较大,不能直接缝合,创面尚新鲜者,最好Ⅰ期植皮或转移皮瓣移植覆盖。外理伤口的原则：及早彻底清创,及早应用抗生素,清创时将骨折端靠拢,少剥离骨膜,然后Ⅰ期闭合伤口,如软组织缺损,有张力或污染较重者,可待 5～7 d延迟缝合。

3.2 骨折脱位的处理 术中需彻底清除骨折断端间隙的软组织,恢复踝穴的解剖关系,保持内、外踝正常生理坡度和关节面的光整,以适应距骨后上窄、前下宽的解剖形态,尽量避免或减少创伤性关节炎的发生。外踝是维持踝关节稳定的重要因素,外踝骨折后上移,踝穴势必增宽。外踝的侧方及旋转移位,使距骨在踝穴内失去稳定而发生移位。内踝骨折多选用空心加压螺钉或松质骨螺钉固定;外踝骨折可选用 1/3管型、重建钢板或腓骨远端钢板固定,也可行交叉克氏针固定;后踝骨折超过关节面 1/4～1/3者,需行内固定,一般用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。对双踝或三踝骨折一般先复位固定后踝或外踝,然后再固定内踝。同时伴有下胫腓联合分离者,予螺钉固定,固定时踝关节应背屈,保持踝穴应有的宽度。在患足肢下地负重前即拆除,以免影响踝关节活动或断钉。

3.3 影响功能恢复的因素 开放性踝关节损伤由于局部软组织较少,血液循环较差,创面感染,皮肤坏死容易发生,故应彻底创面清除,尽量避免感染发生。再者后期继发创伤性关节炎的比例较高,故要求骨折解剖复位,坚强的固定,术后早期合理、有效的功能锻炼是非常必要的,可以防止肌肉的萎缩和关节的僵硬,减少创伤性关节炎的发生,改善局部的血液循环,促进骨折愈合和预防其他并发症。

[1] 陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗.上海科学技术文献出版社,1998：31.

[2] 王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社,2007：1515.

[3] 卓光富.开放性踝关节骨折或合并脱位的治疗.中华创伤杂志,1993,1：44.

[4] 贾光明,张发元.严重踝关节骨折并下胫腓韧带联合分离 27例疗效分析.长治医学院学报,2002,16(2)：117.