26例甲状腺癌误诊误治的原因分析

陈淳 陈云路

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的 1%[1]。在一些肿瘤专科医院,该病的发病率往往占头颈部肿瘤的首位,我国近年也有上升的趋势。该病常无明显的临床症状,患者常以颈部肿块就诊,诊断该病较为困难。处理不当,会造成不必要的误诊误治,给患者造成身体上和经济上的负担。我院 1992～2006年共收治甲状腺癌 378例,本文对其中误诊误治的 26例(6.8%)甲状腺癌进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男 9例,女 17例。年龄 20～71岁。

1.2 误诊误治的情况 4例因咽喉部不适及声嘶以慢性咽炎、声带息肉在外院长期治疗效果不佳(最长的1例误治时间为 3年 10个月)来我院耳鼻喉科就诊后转普外科治疗;2例因心慌、畏热、食量增加诊断为原发性甲状腺功能亢进治疗时间 6月 ～16月,后因颈部淋巴结肿大,细针穿刺细胞学(FNAC)提示转移性甲状腺癌;6例术前诊断为结节性甲状腺肿(2例)、甲状腺瘤(3例)和原发性甲状腺功能亢进(1例)行手术治疗,术后石蜡切片提示为甲状腺癌(3例为乳头状、2例为滤泡状、1例为髓样癌),而分别于术后 2～3周行甲状腺癌根治术;9例诊断为桥本氏病,其中 4例经反复细针穿刺细胞学检查提示为甲状腺癌(1例为乳头状、2例为滤泡状、1例为髓样癌),5例高度怀疑为甲状腺癌者,术中冷冻切片证实后行甲状腺癌根治术;2例因颈部痛疼、双侧甲状腺弥漫性肿大诊断为亚急性甲状腺炎,其中 1例因咯血,肺CT提示为转移癌,甲状腺细针穿刺细胞学检查提示末分化癌,转外院行放化疗,另 1例久治效果不佳细针穿刺细胞学检查提示甲状腺乳头状癌;3例因淋巴结肿大诊断为慢性淋巴结炎,治疗无效后行细针穿刺细胞学检查提示甲状腺癌而行手术治疗(2例为乳头状、1例为滤泡状)。

2 讨论

甲状腺癌因症状不典型,加之颈部疾病多以肿块的形式存在,故其诊断较为困难[2]。通过分析本组 26例误诊误治病例的临床资料,发现造成该现象的原因主要有：①不注意全面的病史采集,片面注意局部症状,而忽略了检查,包括喉镜和甲状腺触诊;由于肿瘤侵犯气管前筋膜或周边的结缔组织或喉返神经,患者常常表现为咽喉部不适,严重者出现声嘶,直接或间接喉镜检查可发现一侧或双侧声带麻痹,此时只要注意检查甲状腺,就不难发现甲状腺肿块或结节;②甲状腺疾病多以甲状腺肿块为主要的临床表现,肿块的质地或活动度及分布情况(弥漫或局部),往往与疾病的性质有一定联系。有些医师过分相信自己的经验,凭体检做出判断,而忽略了必要的特殊检查,加上患者不原多花钱或害怕检查,同时对大医院存有迷信心理,当医师以良性疾病提出手术时末反对,因此造成误诊;③术中可疑组织冷冻切片检查是确定病变性质的重要手段,若行连续薄片镜检,诊断特异性达 98%以上,同时也能发现甲状腺微小癌[3]。FNAC虽然经济、操作简便、痛苦小且在短时间内获得结果,诊断甲状腺癌的准确率达 80～95%[4],但亦存在较高的假阴性或假阳性,故过分依赖 FNAC而忽视术中冷冻切片检查会造成对甲状腺癌的漏诊;④忽视了甲状腺癌常与甲状腺良性疾病共存的临床现象。大量临床资料表明,甲状腺良性疾病常与甲状腺癌并存或恶变成甲状腺癌,桥本氏病约有 5%～17%合并甲状腺癌[5],甲状腺瘤约10%～20%恶变成甲状腺癌;另外,原发性甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎都有与甲状腺癌并存的报道[6],如果在诊治良性疾病的过程中,不详细体检和进行必要的检查,必然造成误诊误治。

因此,在临床上应注意：①对于主诉颈部不适或颈部肿块的患者,应仔细检查甲状腺有无肿块以及肿块的性状,有无淋巴结肿大及咽喉部疾病,同时选择必要的特殊检查,包括甲状腺或颈部 B超探查、甲状腺核素扫描(ECT)、颈部 CT和FNAC等。若高度怀疑恶性病变,可多次多部位 FNAC检查,以明确诊断;经多次FNAC检查仍不能确诊者,可行手术切除肿块行冷冻或石蜡切片检查;②应高度警惕有无甲状腺良性疾病与甲状腺癌并存：反复彩色多普列探查及FNAC检查是预防漏诊的主要手段,必要时可在 B超引导下对甲状腺的微小包块进行FNAC检查。对术前各种检查提示甲状腺良性疾病行手术治疗的患者,在手术时应仔细全面探查,如果发现以下情况之一者应行术中可疑病变冷冻切片检查：①肿块周边粘连较重,与周边界限不清者;②肿块内有局限性硬化灶或正常甲状腺组织内触到术前末发现的硬节者;③甲状腺周边发现淋巴结肿大者;④囊性病变的囊壁上有坚硬结节或囊壁表面粗糙不平者;⑤存在多年的甲状腺肿块,在短期内迅速增大者。对于术后石蜡切片提示甲状腺癌的患者,应合理安排二次手术时机,选取适当的手术方式。若情况许可,应在第一次手术后 2～3周进行第二次手术,此时伤口的粘连以纤维渗出性粘连为主,易分离。手术方式以患侧甲状腺加峡部切除为其本术式,若肿瘤侵犯周边组织或有淋巴结转移者,应行颈淋巴结清扫术。另外,成立甲状腺专科,做到专科诊治是避免误诊误治的有效方法。

甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题,成人中约4%可发生甲状腺结节[1]。甲状腺癌虽不常见,但术前难以鉴别,最重要的是如何避免癌肿。规范化、程序化、专科化的诊疗是最大程度减少或壁免甲状腺癌误诊误治的关键。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,3003：313-315.

[2] 王广田,张茂强.甲状腺癌误诊误治的原因及再手术探讨.普外临床,1997,7(6)：338-339.

[3] 林海平,方黎晓,顾乃敏.甲状腺微小癌 48例诊治分析.临床外科杂志,2000,8(4)：212-213.

[4] 胡大学,肖光成,朱壁富.FNAC诊断甲状腺肿瘤的特异性和敏感性(附 366例分析).实用外科杂志,1993,13(6)：359-360.

[5] 杨国梁.早期甲状腺癌的颈部体症及鉴别.实用外科杂志,2003,11(1)：8-9.

[6] 沈康年.与甲状腺癌共存的其他甲状腺疾病(附 49例临床分析).中国实用外科杂志,1995,15(2).