建立全员参与的定点医院控费机制

郑彦如 肖良成

（中山大学附属第一医院 510080）

建立全员参与的定点医院控费机制

郑彦如 肖良成

（中山大学附属第一医院 510080）

合理控制医疗费用是定点医院做好医保管理工作的关键。中山大学附属第一医院通过多部门全员参与、建立医保质量管理体系、分科定额管理、制定奖惩制度等方法来合理控制医疗费用，取得了初步成效。

医疗保险; 医疗费用; 定额结算; 分科定额管理

定点医疗机构是医疗保险制度运行的重要组成部分，是控制医疗费用的一道关键性的“阀门”，直接关系到医疗保险基金的收支平衡；基本医疗保险要建立广覆盖、保基本、可持续的体制机制，而参保人员则希望保障水平和医疗服务水平越高越好，保障水平与需求之间存在一定差距；医疗支出因药品、器械设备、一次性耗材产品等不断更新，价格不断上涨，支出越来越大，而社会关于看病难、看病贵的呼声又不断高涨，让医院感觉管理举步维艰。

不难看出，定点医院在医疗保险制度建设中的地位在提高，人民群众对医疗服务需求的愿望在提高，物价也在提高。面对“三高”背景，定点医疗机构要担当起合理控制医疗费用的“阀门”重任并谋求可持续发展，理性选择惟有切实加强医保管理，合理控制医疗费用。本着这一思路，中山大学附属第一医院就如何合理控制医疗费用进行了一些尝试。

一、建立院长负责、医保科主导、临床参与的管理模式

合理控制医疗费用，离不开定点医院医疗保险的规范化管理。而规范化管理的首要因素是领导重视，担当起合理控制医疗费用的第一责任人。而且，还必须建立完整、有效的医院科室医疗保险管理组织。

经过多年的实践，中山一院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式转变。高端、实效的管理组织体系，为实施医保服务的规范化管理，提高医保管理水平提供了强有力的组织保证。

二、坚持多部门全员管理是合理控制医疗费用的根本保证

医院医保管理仅仅是医疗管理中的一项工作,而合理控制医疗费用必须多层协调、上下监控、分级实施，才能达到预期目的。为此，中山一院由院领导授权、医保科牵头,联合医、药、护一线医务人员以及财务和管理部门,形成了上下多层次互动、左右多部门联动、医院全方位行动的综合性管理格局。这种格局的形成，使医院的医保管理和医疗费的合理控制渗透到了从挂号到处方、从诊室到药房、从门诊到病床的各个角落和院长、医生、护士、化验等各个职位及岗位，使医保管理形成了名副其实的全员参与。

三、建立医保质量管理体系是合理控制医疗费用的有效工具

合理控制医疗费，核心在于合理，手段在于控制，途径在于管理。中山一院为确保医保政策顺利实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合多年来医保管理工作实践，参照医院医疗质量标准化管理，在广州市定点医院中率先引入医保质量标准化管理理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。

在具体做法上，制定了《中山一院医疗保险质量管理标准》，涵盖了医保服务管理的各个环节。我们建立的指标体系，重视在医保管理中的指导作用，跟医院的医保管理目标和制度相结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定和持续性；制定指标体系注重科学依据，既坚持高标准又把握可行性；设置的考评标准简单明了，并尽可能量化，做到好记、易懂、操作性和针对性强；坚持考评工作程序化，简便易行。

四、建立科室定额控费管理制度是合理控制医疗费用的重要手段

根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与中山一院签订的定额费用指标，结合各科室的实际情况，确定各科室定额费用。超定额部分的费用不计入科室收入，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。

五、实时监控、定期反馈费用信息是合理控制医疗费用的关键和重点

建立完整、科学、适宜的医药费用监测评价指标体系，具有非常重要的现实意义：有助于了解各医院的医药费用增长情况，了解医院发展的方向，科学评价医药费用控制的进度和效果，从而引导医院朝着建立费用约束性医疗机构的目标前进。制定一套利用医院信息系统合理控制科室医疗费用的相关流程，医保科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况。各临床科室主任及医保专管员，利用网络掌握科室既往人均患者平均费用情况和实时患者费用现状。

1.加强医务人员培训，及时普及医疗保险政策和控费技巧

医院制定了切实可行的医保宣教计划,整理印制《医保制度汇编》和医保知识培训资料，下发给各科室组织学习,定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培训, 定期利用早交班时间到临床科室作专题辅导，每月出版《医保简讯》并在全院刊物《一院之窗》反馈相关管理和费用信息，在院网开辟专栏,将有关内容挂在院网上,供全体医务人员随时查阅学习。

2.动态监测医疗费用，及时调控费用结算状况

医院由院领导、财务处和医保科组成的收费检查小组，密切监控异常收费，发现有普通疾病高收费等“异动”情况就进行严格的审核，查出有多收费现象将扣科室“工分”——质量控制分。

医保科围绕重点指标实行动态管理，对重点对象进行重点跟踪。对住院时间比较长、费用比较高、超定额四倍以上等的患者进行重点监控，跟进其治疗情况，严禁随意扩大检查及治疗范围；对用药量比较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示；对经常超定额或超定额费用较大的科室进行重点监控，及时进行医保政策讲解和指导，督促科室主任制定措施并加以改进，真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目标。

医保科的工作人员充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确指导。

3.定期反馈医疗费用信息，及时调整科室控费管理

每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈给科室负责人，使各科室心中有数，以便更合理地控制费用；在现场检查时，将发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。

六、制定严格的管理奖惩制度

医院制定了《社会医疗保险管理奖惩规定》，形成了严格的奖惩制度。每季度医保质量考评结果都与科室和个人考核性补贴挂钩；设立年度“医疗保险管理奖”，每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，为成绩显著的科室发放奖牌及奖金，并在全院通报表扬；将社保年度清算结余按比例奖励医保管理工作出色的科室及个人；对检查发现的违规行为视情节轻重，给予当事科室和责任人相应处罚。

七、多措并举合理控制医疗费用

医院通过多种举措控制医疗费用，常抓思想道德教育、建立监督和保障制度。医生收入不与医疗收费挂钩，是杜绝大处方、大检查的重要保障。经过多年的建设和积累，中山大学附属第一医院形成了良好的学术氛围，医务人员把治病救人和学术成就作为最大追求，医院把少花钱、短时间（平均住院日低）治好病人作为衡量科室和医生技术水平高低的重要标准，强调根据病情实际需要施治、检查和用药。同时制定各科平均住院日的目标范围值，并列入质控体系，以缩短平均住院日、减少病人住院费用。为杜绝大处方、大检查，医院还建立每季度“处方点评”制度，对滥用抗生素、大处方等现象及时发现并查处。同时医务人员收入不与医疗收费挂钩，而与工作量和工龄、职称挂钩，开大处方、做大检查，医务人员和科室都没有提成。

1.善用政策、活用政策

随着医疗保障制度逐渐完善，医保结算方式也更加灵活多样，因此熟悉政策、灵活运用政策，在政策允许范围内灵活调整医保结算，能使医院获得更多的补偿和奖励。如普通病种和专科项目结算的定额费用差别较大，每月报表申报前根据费用情况进行复核、预算、合理调拨，能最有效地利用医院定额，降低医院普通住院患者平均医疗费用，有利于医院的可持续发展。

2.狠抓“缩短平均住院日”,降低住院费用

近几年医院大力提倡“缩短平均住院日”，并以此作为医院的工作重点和科室考评指标，取得了较好的成效。患者平均住院日从2000年的16.6天下降到2009年的11.3天，下降31%。住院天数减少,患者住院费用必然下降，而且提高了医院工作效率和病床周转次数,在降低费用的同时增加出院病人数量，患方和医方实现了双赢。

3.加强控制不合理用药，控制药费增长

医院制定了《抗菌药物临床应用指导实施细则》,通过记录药品处方的相关信息,院领导和医务管理部门可随时了解医生开药情况,有针对性地采取措施,加强对“大处方”的查处,解决了药品回扣问题,控制了乱开药现象,降低了药品费用,从而使门诊费用得到有效控制。加强医保病人门诊和出院带药管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，定期将住院患者使用药品金额、抗生素用量前10名的科室及个人在全院公布,请全院人员监督。

4.控制贵重材料使用

医院出台《医用材料收费管理暂行办法》,规定贵重卫生材料(≥500元)使用前,应征得患者或家属同意并签字确认后方可使用,有效减少了贵重材料的使用,大幅削减了卫生材料的费用。医生也尽量减少使用费用高昂的材料,以避免医疗费用超标,从而促进了门诊费用和住院费用的下降。

5. 职工奖金与科室收入脱钩

医院重新修订了“效益工资”发放标准,废除了职工奖金与科室收入挂钩的办法,代之以工作量为考核基础,以质量、安全、服务、费用为考核依据。

6.加强费用管理环节

如设立物价检查员,专职核查住院病人费用有无错记、有无超标;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额;将收费标准输入电脑中,用电脑对收费进行有效控制等等。由于收费更透明,管理更严格,惩处更严厉,乱收费现象得到有效遏制。

[1]曹秀堂,陈冀宁,代伟.住院医保患者病种管理与费用控制研究〔J〕.解放军医院管理杂志, 2008, 15(2): 150-151

[2]禹强,王永堂,包杰.医保患者住院医疗费用及其影响因素分析〔J〕.中国医院管理, 2008, 28(3): 21-22.

Establish the Cost-control Mechanism of Designated Hospital with Full Participation

Yanru Zheng, Liangcheng Xiao
(The First Aff i liated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510080）

Reasonable control medical costs is the key of medical insurance management. The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University through some reasonable way to control medical costs, such as full participation, the establishment of medical insurance management system, division quota management, the establishment of rewards and penalties system, and achieved initial results.

medical insurance,medical cost,quota settlement, division quota management

F840.684 R197.32

B

1670-3830(2010)07-49-3

2010-6-13

郑彦如，中山大学附属第一医院医疗保险管理科科长，医保办主任；中国