合理稳定的筹资机制是医疗保险制度持续发展的前提

文/王东进

合理稳定的筹资机制是医疗保险制度持续发展的前提

文/王东进

中国医疗保障制度建设已经发展到了一个新的历史阶段。这个阶段最本质的特征和最根本的任务就是完善制度、创新机制，以保证中国特色的医疗保障制度的稳健运行和持续发展。

完善制度与创新机制，是相辅相成、密不可分的。完善制度要靠创新机制，只有创新机制才可能完善制度，完善制度的过程也就是创新机制的过程。

完善制度，创新机制，需要有良好的外部环境、政策环境、体制环境，诸如医疗卫生体制、药品生产流通体制的配套改革等等。但就医疗保障制度建设本身而言，完善制度、创新机制就是要着力抓好“三三一”(即三个统筹：城乡统筹、市级统筹、门诊统筹；三个机制：筹资机制、价格形成机制、谈判机制；一个制度：费用支付制度)。这里，仅就建立健全合理稳定的筹资机制问题与各位方家朋友进行讨论。

一、筹资机制对于基本医疗保障制度的极端重要性

之所以要将筹资机制作为“三个机制”之首，是因为它的极端重要性。筹资机制是否合理、稳定，直接关系医疗保险制度安排是否合理、是否稳定、是否能够持续发展。

在城镇居民基本医疗保险试点之初，温家宝总理就指出，政府的财政投入是城镇居民基本医疗保险制度成败的关键所在，可谓一语中的。由此可见政府财政投入在居民医疗保险筹资中的极端重要性。大家知道，基本医疗保险的要旨是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”。什么是“保基本”？就是人们常说的“保障民众的基本医疗需求”。那么，什么是“基本医疗需求”呢？记得上个世纪九十年代中期，对这个问题从医学、经济学、保险学的角度进行过旷日持久的反复调研和讨论，众说纷纭，莫衷一是。最后还是国务院领导一锤定音：所谓基本医疗就是有多少钱办多少事。话虽简单通俗，却也深刻精当。医疗保险作为国家一项基本的经济社会制度，无论如何是离不开经济发展水平和经济运行范畴的，其直接表象便是基金筹集（也就是供款能力），它是衡量制度安排是否恰当、运行能否稳健、参保人待遇能否持续得到保障的物质基础和核心量度。由是，则派生出医疗保险的一个重要原则和基本要求：“以收定支，收支平衡，略有结余。”“收”，即筹也，“收”是基础，“收”具有决定意义。也就是说，如果筹资的模式不合理，筹资水平不适当，其制度安排也不可能合理。如果筹资机制不稳定，制度运行、保障待遇也不可能稳定。如果筹资不能持续，整个制度的发展也不能持续。

二、居民医保筹资机制的要害在于非规范性与非持续性

中国医疗保障制度建设首先是从改革公费、劳保医疗制度，建立城镇职工基本医疗保险制度开始，随之又建立新型农村合作医疗制度、城乡医疗救助制度和城镇居民基本医疗保险制度，从而实现了制度安排上的全民医保，这是了不起的历史跨越和历史贡献。就其筹资机制来说，职工医保相对规范——基本上按国际上通行的做法，由用工单位和职工个人分别缴纳，而且各自缴纳的比例也有明确的规定。城乡医疗救助也是明确的，简单说就是由政府“埋单”。而涉及人数最多的，也是最具中国特色的新农合和城镇居保则由于“准备不足”，其筹资模式和筹资机制存在一些问题，要害在于非规范性与非持续性。

新农合，顾名思义它原本是农民互帮互助的合作医疗，能力大多帮一些，能力小少帮一些，都在情理之中，并无“保基本”的要求。自从政府介入以后——在“合作”前冠以一个“新”字——情形就完全变了，便由“合作制度”嬗变为“保基本”的基本医疗保险制度了。制度虽然变了，但筹资模式与机制并没有随之进行相应的规范化的变革。政府由初始时的年人均补助10元，逐步增加到年人均补助40元、80元、100元，直至今年的120元（一些较富裕的地方还要多一些，补助200～300元的都有），而个人缴费仍是10～30元之间不等（有的地方个人干脆不缴钱，或者先缴后返）。就全国而言，各级财政的补助已经占了大头，一般都在80%左右。这种不规范的筹资机制不仅有违社会保险责任分担的筹资原则，使基本医疗保险异化为纯粹福利，而且也难以增强农民的保险意识、责任意识和费用节约意识。

城镇居保，虽然2007年国务院20号文件对筹资提出了指导性的意见，但没有作出明确的规定。而实际的做法，除了各级财政对居民的补助标准与农民一样外，居民缴费基本都是由各地自定，从几十元、上百元到二三百元都有，基本上是“一地一策”。这种不规范的筹资机制，虽然具有较大灵活性，但很难体现制度的统一性与公平性，尤其是使不少居民产生了“攀比意识”和“吃亏心理”，认为自己的保障水平不如职工高，而缴费又比新农合多，“不划算”，对进一步扩面、巩固参保人群等工作都带来很大的负面影响。

概括地讲，无论是新农合还是城镇居保的筹资方式和筹资机制都是探索过程中的产物，这种做法在试点的初始阶段，对各地迅速启动有一定好处。但由于筹资结构、筹资方式和筹资水平不规范，筹资各方的责任不明确，在一定意义上是由领导的重视程度和政治决断决定的（不是制度机制决定而是领导决定）。之所以产生这种情况，在很大程度上是由于在推行这项制度时，政治决断有余而理论、技术准备不足。疾风暴雨式的、跨越式的推进，使得各地来不及研究论证、周密策划便出台政策方案，轰轰烈烈地干起来了。近期看，确实进展神速，成效显著。但是，没有理论基础和技术支持的举措，是很难靠得住的。这种不规范的筹资机制很难保证其可持续性（如领导的变动或领导重视程度的改变，都有可能发生变化）。一旦筹资模式与机制改变，供款乏力，制度的可持续必然遇到严峻挑战。

三、合理稳定的筹资机制的核心是坚持适度性

社会保障制度作为国家一项重要的基本经济社会制度，无论是制度安排还是政策举措、机制创新，都必须遵循和坚持一些基本原则，诸如从国情出发的原则、保障基本需求的原则、责任分担的原则、互助共济的原则、政府负有限责任的原则、可持续发展的原则等等。作为医疗保障制度最基础、最核心、最关键的筹资机制，无疑也要遵循和坚持这些基本原则。如果将上述原则加以综合概括，那么合理稳定的筹资机制的核心要求就是坚持适度性。语云“适者生存”、“适者有寿”（适者，适应、适度、适当、适宜、适中、适用之谓也）。作为决定医疗保险制度“生死存亡”的筹资机制，只有“适度”才能“生存”，才能有生命力、后续力。换句话说，适度的才是“合理”的，适度的才是“稳定”的，适度的才是可持续的。

医疗保险筹资的适度性，说得直白点，就是既不能过低，也不能太高，适中为度。其本质上就是科学性，既体现了现实可行性，也蕴含了长期可持续性。要使医疗保险的筹资机制体现适度性，最重要的是按照科学发展观的要求，用科学的态度和科学的方法，分析考量我国人口多、底子薄、生产力水平较低，经济发展极不平衡，地区之间差异较大，人均财力十分有限，处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情；分析考量作为社会保障制度重要组成部分的医疗保险的基本要求和内在规律，正确把握和处理需要与可能、当前与长远的关系，使筹资方式与筹资水平能够做到五个适应：即适应社会主义初级阶段的国情；适应基本医疗保障的必需；适应财政的承载能力（持续的而非一时的）；适应居民的经济负担能力；适应医疗保障事业（包括医药科技进步）持续发展的需要。既要尽力而为，又要量力而行；既要积极主导，又只能承担有限责任（只有有限才会有效，切不可大包大揽）；既要利民惠民，又不能迎合许诺，吊高胃口；既要积极可行，又要留有余地。把好事要办好不易，把好事一直办到底更不易，千万不可逞一时之能，而为后续发展留下隐患。大家不妨静观沉思一下，这些年政府倾其所能为百姓办了包括解决“看病难，看病贵”在内的多少实实在在的实事、好事，使大家分享了改革发展的成果，得到诸多实惠，但为什么还有那么多的牢骚和不满，“端起碗来吃肉，放下筷子骂娘”之声依然不绝于耳呢？除了宣传舆论导向失之偏颇之外，一个很重要的原因就是政府包揽太多，目标过高，加上一些不切实际、口惠而实不至的允诺，使得一些人产生了过高的心理预期，永远也没有满意、满足的时候，难道不值得我们总结反思，引以为戒吗？

四、合理稳定的筹资机制必须有明确的规定性和强制性

作为基本医疗保险制度必要前提的筹资机制，不仅要有正确的指导思想和基本原则，而且应该量化为具体规定，这种规定不仅具有指导性，而且具有强制性，只有这样，筹资的适度性才可能操作，才可能落实。

一个不可回避的问题是，作为城镇居保试点阶段的“指导意见”，应该说已经完成了它的历史使命，需由一个更加明确、规范的文件来代替——最好是专门的《条例》。鉴于我国《社会保险法》尚未出台，也可以先制定一个类似1998年国务院44号文件那样的《决定》，藉以指导这项制度的深入开展和规范运作。经过十多年的实践检验证明，1998年国务院关于城镇职工基本医疗保险的《决定》，即44号文件的基本原则、基本规定是正确的，可行的。之所以正确、可行，因为《决定》是在总结了近四年的医保改革试点与扩大试点正反两个方面经验的基础上，又在几十个城市作了大量深入的调查研究，获取了几十万个数据，又经过国务院领导、各相关部门、各方面专家学者反复研究论证后作出的抉择。1998年国务院的《决定》，一个显著的特点就是对职工医疗保险制度的适用范围、用人单位和个人的责任义务和权利、筹资方式与标准、保障范围与待遇水平等作出了明确而具体（当然有一定弹性）的规定，叫人一看便明白，也便于操作落实与考核。笔者当年将《决定》的主要规定概括为“6231446”(即用人单位缴费为工资总额的6%左右；职工缴费为本人工资的2%；单位缴费的30%划入职工个人账户；起付线为职工工资的10%左右；支付的最高限额为当地职工平均工资的4倍；企业为职工建立补充医疗保险相当企业工资总额4%的部分可进成本；困难企业可按当地企业职工平均工资的60%缴费)——在社保系统尤其是经办人员几乎耳熟能详——这组数字生动而具体地表明《决定》核心内容的规定性。

新农合（从2003年起）和城镇居民医保（从2007年起）从试点到全面推开也有几年了。试点对“检验政策，发现问题，探索规律，总结经验”的任务也基本实现，现在已经在全国普遍推行了。作为全国普遍推行的一项基本社会制度，没有一个规定性的文件，任由各地自行其是，无论如何是不恰当了。长此以往，形成某种“路径依赖”，再行统一、规范就更难了，影响和损失就更大了。因此，应抓住深入贯彻落实科学发展观，总结“十一五”经验，谋划“十二五”发展规划的大好时机，组织力量深入调查研究，在认真总结这些年各地探索创新经验的基础上，集思广益，充分论证，制定出台一个类似1998年国务院《决定》那样的关于城乡居民基本医疗保险制度的决定，是完全必要的、适时的和可行的。

制定关于城镇居民基本医疗保险制度的决定，除了要进一步明确实行这项制度的指导思想、基本原则、适用范围、保障水平、责任主体、经办管理、监督制约等内容外，一个最基础、最核心、最重要的内容，就是要将筹资的方式、结构和水平（包括各级政府补贴与个人缴费各占多大比重，如何相应增长等），以及待遇水平（包括起付线与最高支付限额）等，确定一个基本标准，而这个基本标准一经确定，就应该是具有强制性、约束性的。当然，这个基本标准是有一定弹性的——各地可根据自己的实际情况（特别是经济发展和财政状况），在允许的幅度内自主抉择，这样就可以把制度的统一性与灵活性较好地结合起来，就可以体现“适度均衡化”，就可以体现国家基本医疗保障制度的基本公平与公正。如果有了合理稳定的筹资机制，再加上精心组织、科学管理、严格监督等方面的一系列创新，那么，我们完全有理由相信，中国医疗保险制度的稳健运行和可持续发展是没有疑义的。

(作者单位：中国医疗保险研究会)