上颈椎不稳导致脊髓损伤的急救处理

郭常军,张 键

上颈椎不稳常由上颈椎畸形、创伤、退变、肿瘤及感染诱发,可出现颈髓、神经根、椎动脉受压症状和体征,治疗上除治疗原发病与损伤外,往往以复位、减压及重建其稳定性为主要目的[1]。在临床上,由于严重创伤导致上颈椎不稳而产生的脊髓损伤诊断较为明确。但其他原因(退变、肿瘤及感染诱发等)导致上颈椎不稳,常由某些低能量损伤 (剧烈咳嗽、搬重物等)引起脊髓损伤,由于该类患者所受外力不大、临床表现较轻,容易误诊。本文对上颈椎不稳引起脊髓损伤的病因、诊断和急救处理措施综述如下。

1 病因

引起上颈椎不稳的病因有多种,主要为先天性发育异常、创伤、炎症、颈椎退行性变以及结核肿瘤等。先天性发育异常包括齿状突畸形 (齿状突发育不良或缺如,齿状突分离)、先天性短颈畸形、寰椎枕骨化、寰椎后弓缺如等,以齿状突畸形最多见。

一般认为以下情况属于上颈椎不稳定型损伤:(1)枕寰关节脱位或半脱位;(2)寰椎爆裂骨折伴/不伴寰横韧带损伤,侧块向外分离 ＞7 cm;(3)寰枢关节脱位,前结节与齿状突间隙增宽 ＞4 mm;(4)寰枢关节旋转脱位;(5)齿状突 II型骨折;(6)寰椎椎弓骨折伴椎体前脱位以及枕骨髁骨折[2]。以齿状突骨折和横韧带损伤最常见。

咽喉部各种炎症造成韧带与关节囊松弛,导致上颈椎自发性脱位。此外类风湿关节炎、颈椎退行性病变、结核、肿瘤等均可引起上颈椎不稳,在临床工作中需对每个病例具体分析。

2 诊断策略

2.1 临床诊断 任何疾病的诊断都要结合临床资料进行分析。上颈椎不稳的临床特点主要有以下几个方面[3]:(1)颈部症状,可表现有被迫体位、枕颈部疼痛与活动受限等,故临床体格检查时应小心操作,以免症状加重发生意外;(2)神经系统症状:肌张力增高、反射亢进,有时可引出病理反射,后期可出现痉挛性瘫痪;(3)椎动脉供血不足症状:眩晕、耳鸣、听力减退等;(4)炎症者可有低热、白细胞增高等,类风湿关节炎者可有关节表现 (晨僵、关节畸形)、关节外表现 (风湿结节)等,咽部炎症可有咽喉部肿胀;(5)其他症状:创伤患者临床多有相伴的体征,肿瘤、结核等往往可通过身体其他部位症状发现,亦可由影像学检查诊断。出现颈部症状和神经系统症状时,应考虑到脊髓损伤的可能性[4]。

2.2 影像学检查

2.2.1 X线片检查 上颈椎不稳者在 X线正、侧位片上可表现为颈椎序列不良,如椎体的前后滑移、椎弓根的轴向旋转等,动力性侧位片可显示颈椎椎前缘、椎后缘及棘突后缘连线连续性中断,出现“台阶样”改变,同时可判定椎节位移的程度、方向及特点[5]。除正侧位外尚需给予 C1,2为中心的正位点 (开口位)和侧位屈伸点片。前者可以显示 C1,2有无畸形及损伤,可判定 C1,2有无侧方移位或旋转,后者可观察有无颅底凹陷症及颈椎其他先天性畸形,可测量寰椎前弓后下缘与齿突前缘的间距 (ADI)和寰椎后弓前缘与齿突后缘之间的间距 (SAC),进而判定有无寰枢脱位并推断脊髓有否受压。

2.2.2 CT轴位扫描及重建 CT可明确显示 X线检查不能确诊的病变,但其是针对病变进行 CT薄层扫描。CT轴位扫描与三维重建可明确显示细微骨折、隐匿性骨折和椎间小关节 “绞锁”改变,并可判断颈椎稳定性,但 CT不能直接显示肌腱、韧带断裂,如见到椎旁血肿可提示韧带损伤[5]。

2.2.3 MRI MRI可直接观察颈椎受累的部位、程度及特点,通过信号改变判断椎旁韧带、肌腱、肌肉、椎间盘及脊髓有否损伤,MRI能全面地反映颈椎损伤的机制及其形成的病理改变,并对颈椎的稳定性做出正确评价。

2.2.4 其他检查 对有椎动脉症状者,则应该用数字减影血管造影判定椎动脉受压及其受累情况;对有肿瘤、结核者,应进行相应的实验室检查;对怀疑类风湿关节炎者应检查相应的抗核抗体等。

3 治疗

3.1 现场急救 若患者因上颈椎不稳定而引起颈部症状和神经症状时,第一步是确定有无脊柱脊髓损伤的可能,可通过对患者受伤时的现场观察及受伤机制的分析做出判断。第二步是迅速、准确、有重点、有顺序的检查。体检应按 A(Airway,空气通道),B(Breath,呼吸),C(Circulation,循环),S(Spine cord,脊髓损伤)的顺序进行,并测定血压、脉搏、呼吸等生命体征。Michael等[6]提出了急性脊髓损伤 (SCI)的入院前处理措施:检查患者 (从 ABC到全身评估),对患者制动,给予循环支持,液体复苏,血糖控制,转运至 SCI救治中心对于诊断明确有脊髓损伤的患者应使用硬担架搬运患者,搬运时先将患者仰卧,双下肢伸直,二手相握放在身前。将担架或硬木板放在伤员一侧,至少要有 3人同时搬动患者,一人专门托扶头部,并沿纵轴向上略加牵引,二边放颈托固定。

3.2 入院后急救及治疗

3.2.1 非手术治疗 入院后给予常规处理方案:(1)心电监护,畅通呼吸通道;(2)颈椎制动,可予颅骨牵引,颈托固定;(3)进行运动感觉评分,必要时可以进行格拉斯哥评分;(4)留置导尿;(5)颈椎 X线、CT、MRI检查;(6)实验室检查 (包括血气、血常规、血生化等)。

伤后 6 h是治疗关键时期,而 24 h内为治疗急性期。Michael等[7]认为急性脊髓损伤的治疗上应该包括 :抗生素、促红细胞生成素、甘露醇、降温等措施。目前较常用的药物是甲波尼松龙大剂量疗法。剂量首次 30 mg/kg体质量,15 min静脉输入;间隔 45 min后,再以 5.4 mg·kg-1· h-1静脉输入,持续 23 h。在伤后 8 h应用大剂量甲泼尼龙 (MP)时,需有心电监护,以观察用药时可能出现的心律失常、循环性虚脱及心脏停搏等[8]。Lee等[9]提出 MP在早期的 24或者 48 h内可显著地改善完全急性脊髓损伤和不完全急性脊髓损伤患者的感觉和运动功能,但是鉴于 MP的副作用,建议大剂量的MP用于完全性的急性脊髓损伤,同时行气管切开,可以显著性缩短住院时间。但是,Borja等[10]认为在脊髓损伤的患者应用大剂量 MP,并没有改善其神经功能,而且增加了在 ICU住院期间的感染和代谢并发症的发生率。David等[11]提出目前尚无充分的证据表明:儿童急性脊髓损伤者需要进行大剂量 MP的治疗。

此外可予伤后数小时内进行高压氧治疗,给予 0.2 MPa氧压,每次应用1.5 h,10次为一个疗程。按照患者的神经反射康复情况调整疗程次数。Ochoa[12]提出针对齿状突骨折用 Halo外固定和外科手术治疗在骨折愈合率上无差别,前者的平均愈合率接近 70%。

3.2.2 手术治疗 手术治疗目的是保护残余存活的脊髓组织,减少或防止继发性损伤,尽可能促进脊髓的恢复。手术的原则为脊柱复位,解除脊髓压迫,重建脊柱稳定。Michael[13]建议 :早期及时地进行急性脊髓损伤的减压手术对患者的预后有很好的作用。国内文献报道指出手术减压治疗急性颈 SCI是一种切实可行的治疗方法,只要患者没有威胁生命的多系统创伤,尽可能在伤后 24 h内手术减压治疗,同时也能降低创伤后并发症的发生率和缩短住院时间[14]。

上颈椎不稳的手术治疗包括枕颈融合术、寰枢椎植骨融合术和齿状突固定术等。但每种术式均有其特有的手术适应证、禁忌证,必须根据临床病例具体分析。

术后积极预防及治疗并发症。积极预防及治疗压疮、呼吸道感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等常见并发症。并且有步骤的科学指导患者早期康复,强调对脊髓损伤患者进行早期强化康复,从而可达到康复期短、康复效果好的目标。

4 展望

上颈椎不稳导致脊髓损伤可随时危及生命,因此对上颈椎不稳定的患者,尤其应注意低能量损伤导致脊髓损伤的可能性,从而尽早进行脊髓损伤的急救处理和手术治疗[15]。给予早期急救处理,避免脊髓再次损伤,结合脊柱外科内固定系统的发展,对上颈椎不稳导致脊髓损伤的综合干预方法取得了一定的效果。

1 袁泉,郭晓东,杜靖远 .上颈椎不稳手术治疗进展 [J].国际骨科学杂志,2006,27(3):147-149.

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4 刘胜,刘远新,王诚,等 .颅脑损伤合并颈椎损伤的误漏诊分析 [J].中国误诊学杂志,2003,3(11):1636.

5 文泽,向燕萍,周文辉 .颈椎不稳症的影像诊断 (附 50例报告)[J].实用医学影像杂志,2007,8(4):239-241.

6 姬中毅 .颈椎损伤的诊断与治疗分析 [J].中国基层医药,2006,13(3):435.

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8 陈孝平.外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2007:1010-1011.

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10 Borja S,Alejandro G.Early complications of high-dose methylprednisolone in acute spinal cord injury patients[J].Injury Int J Care Injured,2008,39:748-752.

11 David J,Mathison,Nadja K,et al.Spinal cord injury in the pediatric patient[J].Clinical Pediatric Emergency Medicine,2008,9(2):106-123.

12 Ochoa.Surgical management of odontoid fractures[J].Injury Int J Care Injured,2005,36(S-B):54-64.

13 Michael G,Richard G.The role and timing of early decompression for cervical spinal cord injury:update with a review of recent clinical evidence[J].Injury,Int J Care Injured,2005,36(S-B):13-26.

14 杨民,徐祝军,党耕町 .外科干预性手术治疗时间的选择对急性脊髓损伤预后影响的研究进展 [J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(4):310-313.

15 侯春林 .脊髓损伤手术方法的选择与术后的康复治疗 [J].中国全科医学,2007,10(14):1159.