高龄高危胰十二指肠切除术患者的围手术期护理

刘金红

1 资料与方法

1.1 临床资料 33例中男22例，女11例;年龄70～84岁，平均75.5岁。术前合并心血管疾病18例，合并呼吸系统疾病10例，高血压10例，合并糖尿病9例，有脑血管病史的病例6例，但无脑血管后遗症。营养不良15例。主要临床表现:皮肤黏膜黄染伴尿色黄为首诊30例，上腹部胀痛、隐痛、食欲减退、体重减轻25例。33例均行了以下辅助检查:B超，血常规，血凝常规，生化全项，CT平扫加强化。行十二指肠镜检查11例，病理活检确诊十二指肠乳头癌11例，根据患者病史、症状、体征、辅助检查诊断胆总管癌12例，壶腹癌8例，胰头癌2例。经全面检查患者无远处转移，均行胰十二指肠切除术。

1.2 治疗方法 术前积极治疗合并症并积极术前准备，待病情稳定后行手术治疗，胰十二指肠切除术最后行胰与空肠端端吻合、肝总管与空肠端侧吻合、胃与空肠吻合，术后严密观察病情变化，积极防治术后并发症。给予对症、支持、抗生素等治疗。

2 结果

33例均行胰十二指肠切除术，术后并发症为肺部感染2例，应激性溃疡出血1例，急性心肌梗死1例，胰瘘2例，胃功能不全1例，死亡1例，死亡原因为急性心肌梗死。其余均治愈出院，平均住院20 d。

3 讨论

随着社会老龄化人口的增加，老年患者呈现出多种疾病并存的复杂情况。因此，我们强调提高对老年外科的认识，并通过对老年肿瘤患者胰十二指肠切除手术的探讨，总结其围手术期护理经验。老年人机体老化，脏器功能衰退，免疫功能低下，全身细胞呈退行性变，各器官均有潜在的功能不全，有时临床上常用的化验检查方法不能反映出来，而一旦患病或在应激状态下，生命器官的代偿不足或低下则表现出来，且往往发展为多器官功能不全，甚至死亡。胰十二指肠切除手术创伤大，老年患者由于并存疾病多，加之原发病对肝胆及消化系统的损害而使病情更加复杂。基于上述原因，胰十二指肠切除手术对于老年患者风险极大，因此，加强对高龄高危胰十二指肠切除患者的围手术期护理极其重要。

4 围术期护理

4.1 术前护理

4.1.1 心理护理 行胰十二指肠切除术的患者，大部分是肿瘤患者，因病情复杂，手术创伤大，费用高，病程长，术后长期生存率不高，患者心理状态比其他恶性肿瘤术前心态还要差。由于手术给患者带来不同程度的惧怕忧虑之外，腹胀痛、食欲差、频繁呕吐、皮肤瘙痒，使患者情绪处于高度紧张状态，害怕手术失败，护理人员应向患者及家属解释手术的必要性，成功的病例，及手术后恢复过程的注重事项，赢取患者和家属的信任，在生活上给予照顾和关心，心理上给予支持和帮助。老年人由于感觉器官和神经系统功能的衰退，有时不能迅速或正确接受和理解语言信息，护士在尊重患者的前提下，要耐心、细致、放慢语速，必要时使用非语言交流的形式，如表情、动作等。消除患者对疾病的悲观恐惧情绪，以稳定的心态顺利度过围手术期。

4.1.2 术前合并症的处理 ①保肝治疗，改善凝血功能;②给予营养支持，纠正营养不良;③对合并症进行有效的、针对性的治疗;对高龄患者要减少术后并发症和病死率尤其要强调重视围手术期处理，除常规给药外，首先初步判断患者全身情况对手术打击的耐受性，然后全面检查，了解心肺肝肾等重要脏器的功能，对于高血压患者应将血压控制在150/100 mm Hg以下，以防增加脑出血的机率。对冠心病患者，若冠状血管疾病稳定、心绞痛的类型或重复做心电图无变化者、无心力衰竭的症状和体征、心肌梗死后稳定6个月以上和心衰后经过1个月以上者，可择期手术［1］。对合并慢性呼吸系统疾病者，术前戒烟，给予祛痰解痉和平喘止咳的药物，教会患者有效咳嗽咳痰，深呼吸锻炼，提高肺活量，改善肺功能，有肺部感染者，给于抗生素治疗。对老年糖尿病患者，术前适当控制饮食，给予降糖药物治疗，术前血糖宜控制在7.28～8.33 mmol/L左右，尿糖维持(±)～㈩较为合适。

4.2 术后护理

4.2.1 病情观察 术后患者安置在监护病房，全麻清醒后，血压平稳后取半卧位，利于引流和呼吸，减轻腹部切口张力和疼痛。严密观察生命体征，常规给予氧气吸入，密切观察腹部体征及引流管情况。由于患者年龄大，术前合并症多，术后并发症多，增加了护理难度和工作量，这就要求护理人员要有高度的责任心和精湛的护理技术，严密观察病情变化，做好各项基础护理工作，控制输液速度和输液量，防止发生肺水肿和心力衰竭。帮助患者顺利度过围手术期。

4.2.2 引流管的护理 该手术范围大，吻合口多，引流管多，一般留置4～6条，要正确识别每条引流管，并做好标注。妥善固定引流管，防止扭曲、受压、折叠、牵拉，特别防止患者体位改变时管道脱出，造成引流失败，甚至影响手术质量。确保引流通畅，定时挤压引流管，避免被血块阻塞。每日更换引流袋，每班详细观察并记录引流液的色、量、性状，发现异常，及时报告医师处理。由于重建消化道，胃肠有多个吻合口，要确保胃管的通畅和有效长度，未经手术医师批准，不能擅自改变胃管位置和长度，防止插破吻合口。

4.3 并发症的观察和护理

4.3.1 上消化道出血 术后早期胃肠道的出血可来自胃肠吻合口和应激性溃疡出血。本组病例3例为术后第2天胃管内可持续引流出暗红色或咖啡色胃液约700～900 ml，考虑为应激性溃疡出血。护理措施:严密观察神志、生命体征，胃液的出血量、颜色、性状;遵医嘱用止血药、奥美拉唑等药物;迅速建立静脉通路，确保液体量和药物的应用。

4.3.2 胃瘫 是指由机械性梗阻因素引起，以胃排空障碍为主要特征的胃动力紊乱综合征，是胰十二指肠切除术后最常见的并发症，多发生在术后早期进食后恶心、呕吐、腹胀等不适。本组发生5例，其发生原因为:由于胃大部切除术破坏了胃的正常解剖结构，而且切除了胃蠕动最强的部分-胃窦及幽门部，造成胃动力的改变，胃肠道重建后影响了电机械活动的协调，从而造成胃肠逆蠕动，迷走神经损伤则影响了术后胃动力的恢复，降低了胃的储存和机械性消化食物的能力，远端胃切除术由于切除了正常的胃电起搏点而使胃电节律紊乱［2］。护理措施:禁饮食，保持胃肠减压通畅，3%温盐水洗胃，200～500 ml/次，1～2次/d，减轻胃黏膜和吻合口水肿;病情稳定后，指导患者床上活动和带管下床活动，促进胃功能的恢复;加强营养支持，保证足够能量供应;经胃管内注入胃动力药，促进胃蠕动;针灸治疗可促进胃肠蠕动，有研究表明，中频电刺激可足三里等穴位，能增加空腹和餐后胃电功率，提示可增强胃的收缩［3］;给予患者合理的饮食指导，进食后不要立即平卧，要半卧位或坐位，利于胃蠕动和食物进入肠道。

4.4 出院指导 胰十二指肠手术为普外科较大手术之一，出院患者应注意以下情况:①术后复查:术后应定期(术后1个月、6月、1年、2年)复查血常规、肝功能、血CA-199及腹部彩超，必要时复查腹部CT，观察术区局部及远处有无肿瘤复发或转移，了解术后恢复情况;②术后抗肿瘤治疗:如病理结果为恶性肿瘤，患者应于术后1月返院至肿瘤科门诊就诊，并住院行化疗或放疗等抗肿瘤综合治疗;③少食多餐，应给予高蛋白、低脂肪、高维生素、易消化、富含膳食纤维饮食，以利肠道蠕动及排便通畅。忌辛辣刺激性食物。出院后遵医嘱服药，注意药物不良反应;④注意如下症状:术后应注意有无反复或持续出现的腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染、小便持续变黄、食欲下降、消瘦等表现，如出现上述症状，可及时复诊。

［1］顾沛.外科护理学.上海科学技术出版社，2002:7.

［2］赵贞吉，陈晓，吴玉江，等.胃大部切除术后胃瘫的诊断和治疗.解放军医学杂志，2005，30(1):88.

［3］马艳贞.老年患者院内肺部感染的相关危险因素分析及护理对策.解放军护理杂志，2001，18(3):5-6.