温胆汤的临床应用

太史功浩

(吉林省梨树县第二人民医院 吉林梨树 136502)

温胆汤首见于唐。孙思邈《千金要方.卷十二.胆虚寒篇》,用以治疗大病后虚烦不眠的所致的疾患。后世有人认为本方由“二陈汤”衍化而来,但二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方》,故温胆汤从二陈汤衍化而来的之说不妥。《温胆汤》由半夏、陈皮、茯苓.竹茹、枳实、甘草加姜枣组成。原《千金要方》所记载的温胆汤中无茯苓,是后世医家加入茯苓于其中,借以健脾利湿,宁心安神,使本方疗效更著。

古人认为,胆为清净之府,喜宁谧,恶烦扰,喜柔和,恶抑郁。由于久病之后,往往有痰饮郁蓄未能尽消,或胸膈间余热未清,或胸胁气机失和,郁而化热,煎津生痰,而现诸证蜂起。胆以温为候,虚则寒,寒则不眠,惊悸亦由胆虚,虚火上溢,故口苦呕吐,多属半表半里之少阳之邪,胆虚气郁致脾生.痰涎而烦呕。方中取半夏之辛温性燥以祛痰燥痰为主药,并因气滞以陈皮和气祛痰,茯苓健脾利湿,湿去痰消,甘草补土和中,调和诸药。以上四味药为“二陈汤”,是治疗痰饮凋用主方,配加竹茹清胃之郁热,枳实疏气并助半夏祛痰。方中并无治胆之药,但全方具有清痰利气,调达气机之功,气机调和则胆之痰热自去,邪去则正安。那为何不叫清胆汤呢?古人认为,肝属刚脏,体阴而用阳,性喜条达而恶烦扰,由于肝胆之气具有生升乏之特性,以舒畅条达为平,温则胆条达,故名“温胆汤”。但从临床及处方用药分析,本方不寒不燥其性平,实无温胆之药,与温脾、温。肾等温法之意完全不同,因此《医方集解》将其列为和解门类,属于调和肝胃的方药。本就温胆汤在临床上的应用予以探讨。眩晕:经云:“诸风掉眩,皆属于肝”。丹溪云:“无痰不作眩”。笔者认为,忧郁思虑过度,可使肝阴耗损,心脾内伤;饮食不节,则脾胃受伤,精微不化,聚湿成痰。故痰因火动:上扰清窍,而发为此病。其病机为风痰虚火所致。对痰浊上扰,肝胆偏亢者,治宜化痰开窍熄风法,方选温胆汤加钩藤,胆星、蜈蚣、地龙、石决明、珍珠母。中风:中风之发生,因体内阴阳之气偏胜,气血逆乱而成,多为心、肝、肾三脏及其经络失调所致,其成因较复杂,但痰火相煽,肝阳上亢,风痰热瘀阻滞于经络乃为主因。宜用温胆汤治之。并加桃仁、红花活血化瘀,蜈蚣、全虫、地龙通窍走络,钩藤、胆星熄风清热化痰。

典型病例:张某,男,48岁,自述失眠已3年余,夜晚难以人睡,时轻时重。现伴有头晕耳鸣,胸闷心烦纳食无味,食少,口苦口干,痰多而粘,舌质淡而白,苔薄白,脉弦数。证属痰热内扰而致失眠,治宜化痰清热安神除烦以温汤加减化裁,处方:半夏20g、陈皮25g、甘草15g、枳实20g、竹茹20g、生姜5g、远志25g、枣仁20g、茯苓25g、龙骨50g、夜交藤25g、太子参20g、合欢皮25g、五味子20g、5剂水煎服,二诊:服药后症状明显减轻,效不更方,又服20剂后病愈,至今未发。按:方中温胆清热化痰之药,配枣仁、远志、以养心安神,太子参、五味子益气生津:夜交藤、合欢皮、龙骨、以增强安神之效,由于方对合症,服药后痰热清,心神安,夜能寐。心悸:李某,女,39岁,该患心悸3年,就诊时心慌不舒,头晕,胸闷气短,体倦,恶心痰多,入夜失眠,多梦,脉滑,时有结脉,舌淡苔白,舌根部黄腻,证属气虚失运,痰热内扰,心神不宁。治宜化痰清热,益气宁心。以温胆汤加味。方药:竹茹25g、半夏20g、陈皮25g、甘草15g、枳实15g、生姜3片、远志20g、薤白30g、枣仁15g、太子参20g、五味子25g,五剂水煎服,1天1剂,服后心悸减轻,夜能寐,原方继续服六剂,症状明显好转,再服3剂后,至今未复发。按:本例因体弱气虚,脾失健运、聚湿生痰,痰郁化热内扰,致心神不安,全方温凉并施,标本兼顾,即清热化痰宁心,又益气通阳复脉,故药后诸证消失。狂证:刘某,男,38岁,患者因与邻居争吵后,惶恐万分,吓得藏于室内不敢见人,时而胆大跳出喊叫,就诊时见其仍喋喋不休,不让医生治疗,自述无病。诊查:额黑灰色,面红目赤,舌质红苔黄腻,口苦口渴,脉弦滑而数。观其症与其脉,属痰热为患,予以清热化痰,镇惊安神。方用温胆汤加味:竹茹25g、半夏20g、陈皮25g、枳实25g、胆星25g、天竹黄25g、磁石30g、玄参25克g、寸冬25g、石菖蒲30g、朱砂5g、琥珀5g(冲服)、生铁落50g(先煎)、大黄40g、朱砂5g(后下)服后稀便数次,便后能人睡,3剂服完后,患者神疲、肢困、无力、惊恐减半。二诊:检查合作,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数,精神已安定,原方去大黄服五剂,服后神志清楚,如同常人,嘱继续服5剂根治无后患而愈。按:该患惶恐害怕狂言乱语,面红目赤,舌苔黄腻,脉滑数而实,具有惊恐狂妄之症,纯属痰热内蕴、痰火上扰神明,神不守舍所致,故投温胆汤加大黄之类以清泄痰热,镇心定志而安。

按语:本文就温胆汤在临床上的应用进行了初步的探讨。由于温胆汤具有清化不寒滞,祛痰而不燥烈的特点,故临床应用稳妥安全,对于心血管、神经、消化、妇科杂病及胎前产后等多种疾病。均有良好的疗效。