胎盘滞留的处理体会

王晓兰

吉林省镇赉县镇赉镇卫生院，吉林 镇赉 137300

近年来，由于流产、刮宫、剖宫产史及子宫内膜感染等因素增加，胎盘滞留有上升趋势，约占产后出血原因的20%。现结合本人多年来的产科实践，就胎盘滞留的预防和处理总结报告如下。

2000年1月～2010年1月我院产科共收住751例，胎盘滞留19例，二者之比为39∶1，占同期住院产妇的2.5%。

1 原因

常见的造成胎盘滞留的原因，是在“人为控制的脐带牵拉”过程中，也就是说在牵拉脐带的时候，脐带断开了。如果第三产程经过处理，那么注射的催产素会使子宫收缩，让胎盘从子宫壁上剥离下来。等到出现胎盘与子宫壁分开的迹象时，助产士会把一只手放在产妇的肚子上，稳定子宫，同时，用另一只手缓慢的地牵拉脐带。如果胎盘已经与子宫壁分开了，而且即将娩出的话，此时胎盘就会很容易的从阴道里分娩出来了。但如果胎盘还没有完全从子宫壁上分离，而且脐带有的很细，或者牵拉过于用力，那么脐带就可能会被扯断，而胎盘却就留在子宫里面了。即使脐带断裂了，如果产妇还能按照助产士的指导，在有宫缩的时候向下用力，通常也能够将让胎盘娩出，但有时候宫颈口在这时可能已经缩小了，这样胎盘就不能娩出了。

有时候副胎盘的残留也会造成胎盘滞留，副胎盘是一小块胎盘，这块胎盘是通过血管与胎盘的主要部分相连的。因此，胎盘和胎膜娩出后，助产士会仔细检查，娩出的胎盘和胎膜是不是完整的。如果发现有断裂的血管，而没有和它其相连的部分，就应该警惕是不是有部分胎盘残留在子宫内的可能。

有时候，胎盘的一部分可能与子宫的肌瘤，或者前次剖腹产的疤痕粘连，造成胎盘滞留。一种很少见的胎盘滞留，被称为胎盘植入。它是指胎盘异常紧密的和子宫壁相连。但这种情况很少见，大约2500次分娩中，才会发生1次。偶尔，胎盘的一小部分可能没有从子宫壁上分离下来。这此时，在全身静脉麻醉下，将手伸入子宫腔，多半可以成功的地将滞留的胎盘取出，但在极少数情况下，不能将残留的组织取出，因而会发生大出血，必要的时候可能还需要做子宫切除。

胎盘粘连、胎盘植入均与子宫内膜的状态有关，过去多发生在经产妇。多次妊娠、分娩使内膜受损，胎盘在该处附着易粘连或植入到肌层。目前，经产妇减少，但在计划妊娠前多次行人工流产术者不少见；药物流产出血时间长致内膜炎症或因不全而采用刮宫术者也非罕见，上述情况发生前置胎盘的机会也多。因此，为避免严重的胎盘问题引起的产后大出血，首先应做好计划生育，落实避孕措施，避免过多人工流产术[1]。

2 后果

正常情况下，胎盘娩出后，子宫里面就空了，它会继续收缩，关闭子宫内的所有血管的断端，达到止血的目的。但是如果胎盘只是部分的从子宫壁上剥离，子宫就不能正常的收缩，内部的血管就会持续出血。如果宝宝出生后40分钟之内，胎盘还没有娩出，那么发生大出血的风险会增加10倍。产后24小时内的大出血，医学上称为产后出血（PPH）。

如果一小部分胎盘或胎膜残留在子宫内，当时没有发现，也有可能会造成产以后的大出血和感染。产后24小时以后，一直到产后6周的时间内，发生的大出血叫做晚期产后出血，发生率大约有1%。

3 治疗与处理

本组19例中除9例发生于住院分娩的产妇，其余10例均为院外分娩，因产后出血来本院求治。入院时有4例危急，血压在70/40mmHg以下，血红蛋白70g/L以下，其余15例未发生休克。对于休克患者，给予输血、输液、抗休克治疗，同时进行人工剥离胎盘术。本组19例均行人工剥离胎盘术，也可在纠正休克的同时在无菌操作下向脐静脉注入无菌生理盐水300～400ml（速度放慢）使胎盘膨胀易于剥离。无论自然娩出或徒手取出的胎盘均经仔细拼凑检查是否完整，尤其是检查母体面边缘有否血管断裂的残迹，以发现副胎盘或胎盘残留。残留部分若手取不易剥出，可用大号钝刮匙刮宫，刮出残留之胎盘，同时应用宫缩剂，并给予抗生素预防和控制感染[2]。

4 预防

4.1 加强妇女“四期”卫生宣传及保健工作，做好计划生育，尽可能地避免多次刮宫，防止宫内感染。

4.2 严格掌握剖宫产指征，减少不必要的子宫疤痕形成。

4.3 助产前应检查膀胱是否充盈，如发生充盈而不能自行排尿者，应行导尿以防尿潴留使已剥离的胎盘滞留宫内。

4.4 胎儿娩出后不要急于揉挤子宫、拉脐带或盲目使用麦角新碱，以免引起子宫狭部异常收缩，出现痉挛性狭窄环导致胎盘嵌顿。

4.5 胎盘多在胎儿娩出后10min内剥离，医生应严密观察胎盘剥离征象。一旦剥离则嘱患者增加腹压或助产医生在腹壁轻轻按摩子宫底，出现子宫收缩时，将左手拇指置于宫体前方，其余四指置于宫体后方，顺着产道轴将子宫体轻轻向下推，右手牵拉协助胎盘娩出。如牵拉娩出困难，阴道检查出狭窄环，此时不要刺激子宫，待宫口收缩间期松驰时再娩出。

4.6 胎儿娩出后10～15min未出现胎盘剥离征象，尤其是有流产、刮宫史患者，助产医生应高度怀疑胎盘粘连或植入。临床观察发现第二产程过10min者，产后出血发病率会明显增加，此时，应立即采取人工剥离胎盘术[3]。

[1] 陆小娟.胎盘滞留47例临床分析[J].中国社区医师，2009，12.

[2] 张梅素.晚期流产后胎盘滞留误诊2例分析[J].中国社区医师.2006，8（3）：39.

[3] 吕凤.马国红产后胎盘滞留的处理方法与注意事项[J].中华腹部疾病杂志，2006，6（5）.