食管裂孔疝合并肺部炎性假瘤一例

边铁军,龙志强,尹 强,刘 江,马志坤

1 病例简介

患者,男,71岁,主因 “咳嗽伴咯血 9 d,胸痛 5 d”于 2009-03-13入我院。入院胸部 CT检查示:右下肺炎,待除外占位,双侧少量胸腔积液。血常规示WBC 6.28×109/L,Hb70 g/L,血细胞比容 (HCT)0.238,中性粒细胞占 80%,淋巴细胞 (L)占 10.8%。生化检查示:清蛋白 (ALB)28.5 g/L,总蛋白 (TP)46.6 g/L,球蛋白 (GLO)18.5 g/L。体格检查:T 36.5℃,P 65次/min,R 22次/min,BP 138/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),患者意识清楚,精神差,贫血貌,口唇轻度紫绀,胸廓对称,双下肺肩胛下线第 9肋间叩诊浊音,双侧肺底呼吸音消失,无明显啰音,双下肢Ⅱ°可凹性水肿。入院诊断:(1)右肺阴影,性质待查;右下肺炎,右下肺脓肿? (2)双侧胸腔积液性质待查;(3)中度贫血;(4)低蛋白血症。

患者入院后予头孢哌酮舒巴坦 +甲磺酸加替沙星 (加力宁)联合抗感染,止咳化痰平喘对症治疗,同时加用适量利尿剂减轻下肢水肿等。治疗后患者入院时的症状、体征明显好转,复查胸部 CT显示肺部炎症稍消退,右肺下叶占位无明显缩小,反酸、胃灼热等上消化道症状无明显好转,尤其于平卧位时明显,后加用抑酸及促进胃肠动力药物后症状仍缓解不明显,行胃镜检查示:食管裂孔疝,食管下端狭窄,胃窦炎。积极完善术前检查,无明显手术禁忌证下同期行开胸探查右肺下叶切除加食管裂孔疝修补胃底折叠抗反流术 (手术采取右侧开胸加腹部正中切口),术中见右肺下叶肿物,质地韧,大小为 5 cm×5 cm×6 cm,术中组织冰冻示:肺部慢性炎症。术后标本病理检查回报:(右肺下叶)炎性假瘤。患者术后恢复较快,肺部及上消化道症状明显减轻。

2 讨论

肺炎性假瘤多见于男性,是一种较少见的肺部良性病变,是由成纤维细胞为主的多种细胞、新生的毛细血管和纤维结缔组织构成的炎性肉芽肿,其病因目前还未完全明确,缺乏特异性的临床表现及影像学征象,易误诊为肺癌、结核球、肺错构瘤等。国外学者认为炎性假瘤患者常可致肺部局限性纤维化和瘢痕化,肺泡上皮增生明显,不能排除恶性变;国内也有学者认为假乳头状瘤型和假性淋巴瘤型的细胞增生活跃,有恶性变的可能。因此,对于可疑的肺炎性假瘤患者,手术切除对于诊断及治疗均是必要的[1]。食管裂孔疝是一种常见的消化系统疾病,国内外报道其发病率有一定的差异,国外平均为5.7%,国内为 3.3%,多发生于 40岁以上人群,女性 (尤其是肥胖的经产妇)发病多于男性。随着年龄的增长,食管裂孔疝的发病率也增高。外科治疗食管裂孔疝主要考虑其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他疝出的腹内脏器钳闭或绞窄,由于巨大疝内容物挤压肺脏,尽管无明显症状,也应及早行手术治疗。无症状的滑动型裂孔疝只在门诊随诊,不必手术治疗。有反流性食管炎的滑动型裂孔疝,在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血,或由于反流引起肺部反复感染时,应考虑手术治疗[2-3]。本例患者经正规药物治疗后胃食管反流症状缓解不明显,且存在肺部占位,性质不明确,故行手术。回顾本例患者的病史,我们认为患者所患食管裂孔疝与肺炎性假瘤 (包括肺部感染)有一定的因果关系,患者反酸、胃灼热多年,

尤其以平卧位为重,可能有误吸 (患者曾有夜间呛咳致醒病史),导致肺部局部反复感染,长期慢性炎症机化形成炎性假瘤;而反复肺部感染,患者咳嗽喘息较重,腹压增高,加重食管裂孔疝病情发展。如果同时患有上述两种疾病,经积极的内科治疗无效,应在无明显手术禁忌条件下积极行同期手术治疗。两种疾病临床病理、生理间的关系尚有待临床收集较多病例进一步研究。

1 Kim JH,Cho JH,Park MS,et al.Pulmonary inflammatory pseudotumor— — a report of 28 cases[J].Korean J Intern Med,2002,17(4):252-258.

2 高波,于磊,李刚 .食管裂孔疝的临床研究 [J].吉林医学,2005,26(4):358.

3 孙玉鹗 .胸外科手术学 [M].北京:人民军医出版社,2004:466-468.