老年恶性肿瘤首发颅骨、硬脑膜转移治疗体会

张义松

内蒙古自治区医院神经外科 呼和浩特 010017

恶性肿瘤是危害人类健康的严重疾病之一,我国每年癌症发病人数约达170万,且其发病率在不断上升。老年恶性肿瘤的发生率和病死率逐步增加,恶性肿瘤颅内转移的发病率也相应增多。对2005-09～2009-10,10例60岁以上患者,以单发颅骨、硬脑膜转移为首发症状的恶性肿瘤进行回顾分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例,男 4例,女6例。年龄 60～72岁,平均65岁。病程3～15个月。临床上以发现头皮无痛性肿物,肿物逐渐增大就诊神经外科,病人主要症状为头痛、头昏,无明显神经系统定位体征。住院后进一步检查,发现原发肿瘤,明确诊断为颅骨、硬脑膜转移。伴高血压4例,糖尿病3例。

1.2 影像学检查 本组均行头颅CT检查,4例行头颅MRI检查,额顶部肿物6例,顶部肿物2例,枕部肿物2例,7例伴有颅骨溶骨性破坏。术前常规检查发现肺癌4例,甲状腺癌1例,肾癌1例,其余为术后病理证实。

1.3 手术方法 以肿物为中心弧形或马蹄形切口,显微镜下全切肿瘤,全部病例均在硬脑膜外生长,脑组织未受侵犯,完整切除肿瘤及受侵犯的硬脑膜、颅骨,硬脑膜缺损处取筋膜或人工硬脑膜修补,颅骨缺损面积大的,用钛板修补颅骨缺损部位。术后恢复良好,无手术并发症。术后积极治疗原发肿瘤,手术切除原发病灶5例,未手术切除原发病灶仅放疗或化疗3例,未治疗2例。

2 结果

术后病理证实,肺癌颅内转移瘤4例(鳞癌 2例,小细胞未分化癌2例),甲状腺癌颅内转移瘤2例(乳头状癌1例,滤泡状腺癌1例),肾癌颅内转移瘤2例(均为透明细胞癌),硬脑膜高度恶性淋巴瘤1例(免疫组织化学:CK(-)、CD3(-)、CD45RO(+)、EM A(-)、CD20(+)、LCA(+)、CD79a(+)、S-100(-)、GFAP(-)B细胞型),乳腺癌颅内转移瘤1例。本组病例经3个月～4年随访8例,其中死亡3例(小细胞未分化肺癌2例,恶性淋巴瘤1例),余 5例继续综合治疗。

3 讨论

颅内转移瘤大多数是经颈内动脉和椎动脉系统向脑实质内播散,呈单发或多发的转移灶。而经颈外动脉系统播散于颅骨及硬脑膜者少见。颅内转移瘤根据不同的部位分为颅骨、硬膜、软脑膜及脑实质内转移,前两者不足总数20%[1]。

颅骨转移占颅内转移瘤的6%～10%。颅骨转移瘤多见于颅盖部,常为多发性,单发少见。颅骨转移瘤主要侵犯颅骨板障间隙,可侵犯硬脑膜并沿硬脑膜生长,也可穿透硬脑膜进入硬脑膜下腔。颅骨转移瘤可分为溶骨型、成骨型和混合型。其中溶骨型多见,常见的原发肿瘤为甲状腺、肾脏、肺脏和和黑色素瘤。颅盖部转移癌多无神经系统症状,肿瘤向脑内发展时可出现颅高压症状和相应部位的定位体征。如果中老年人颅盖部突然出现迅速增长的肿块,质硬,伴疼痛,多提示颅骨转移瘤。颅骨转移瘤应与多发性骨髓瘤鉴别,颅骨穿凿样骨破坏的特征性X线表现,实验室检查有Bence-Jones蛋白尿和骨髓穿刺检查找到瘤细胞对多发性骨髓瘤可明确诊断。儿童和青少年多见的颅骨骨肉瘤和多见于中老年人的颅骨转移瘤也好鉴别[1]。颅骨转移瘤为单发并位于颅盖骨者手术切除,预后良好。

硬脑膜转移的原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、结肠癌、恶性纤维组织细胞瘤等[2],其中以肺癌及乳腺癌最为多见。结节型硬脑膜转移瘤在影像学表现类似于脑膜瘤,增强后呈中等程度强化,伴有邻近脑膜的线样强化,即“硬膜尾征”,因此容易误诊为脑膜瘤。但是结节型硬脑膜转移瘤多具有一些恶性肿瘤的特征,如形状不规则,多呈分叶状,强化不均匀,可见无强化坏死区,脑水肿明显,局部颅骨受侵蚀破坏,这些征象有助于与良性脑膜瘤相鉴别,临床上也可采用PET—CT或MRS进一步证实,在PET—CT上转移瘤放射性浓聚高,而脑膜瘤放射性浓聚低;MRS上脑膜瘤可见特征性的丙氨酸峰,转移瘤则无丙氨酸峰[3]。但是与恶性脑膜瘤或脑膜肉瘤临床上难以鉴别,需病理结果明确诊断。

因为以颅内转移为首发症状的恶性肿瘤,临床上容易误诊,很难早期诊断,误诊率高。金敏[4]曾报道以颅内转移为首发症状的肺癌病例中误诊率达75%。临床上因为很难区分颅骨转移伴硬脑膜侵犯或硬脑膜转移合并颅骨破坏,病理检查也不能作出明确判断,所以多数诊断为颅骨或颅内转移瘤。因为颅骨、硬脑膜转移瘤手术切除不复杂,特别是以颅骨、硬脑膜转移瘤为首发症状的恶性肿瘤,手术切除转移瘤后,根据转移瘤的病理结果或原发肿瘤的恶性程度,采用针对原发肿瘤病灶的手术切除、放射治疗和化疗等综合治疗,早期诊治,预后良好,可延长病人的生命和提高病人的生活质量。

[1]杨树源,只达石主编.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:790.

[2]Ehrmann J,Dusková M,Machac J,et al.Solitary intracranial metastasis of follicular carcinoma of the thy roid gland clinically mimicking a meningioma[J].Cesk Patol,2004,40(2):68-71.

[3]Bendszus M,Warmuth-Metz M,Burger R,et al.Diagnosing dural metastases:the value of1H magnetic resonance spectroscopy[J].Neuroradiology,2001,43(4):285-289.

[4]金敏.颅内转移灶为首发症状的肺癌12例误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(12):135-136.