外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性不稳定骨折

王春生

河南开封市第二中医院，河南 开封 475004

1 临床资料

本组40例，男28例，女12例，年龄15～68岁，平均40.5岁。坠落伤8例，重物砸伤11例，车祸伤21例。斜形骨折7例，螺旋型骨折10例，粉碎性骨折23。均为新鲜性开放性骨折，受伤至入院0.5～5小时。按照Gustilo分型：II型24例，III型16例.合并胫前动、静脉损伤3例，其中1例伴有腓深神经断裂；合并胫后动、静脉及胫神经损伤2例；合并其他部位骨折9例；合并胸腹伤2例。

2 治疗方法

在纠正休克及处理危及生命的合并伤后急诊手术，彻底清创，清除伤口内污染、坏死组织和异物，然后加铺无菌巾，更换手术器械，利用原伤口或作延长切口探查并确认血管、神经损伤情况，不剥离骨膜或剥离少许骨膜，保留与碎骨块相连的软组织，尽量解剖复位或近解剖复位胫骨骨折，用螺丝钉将骨折端固定，再在骨折处的远近端各2cm以外，胫骨的前内侧分别作1.5cm长两切口，用直径4.5mm钻头钻孔，丝锥攻丝后拧入4枚直径6.0mm的固定钉，安装外固定支架拧紧各螺母。对合并血管神经损伤者行血管神经吻合术，有血管缺损者取对侧大隐静脉移植术。经清创后伤口能够直接缝合者予以缝合或减张缝合，对软组织缺损严重的予以转移皮瓣移植修复创面。有骨缺损者取髂骨植骨。术后给予抗生素及活血化瘀、消肿止痛药物应用，加强创面换药，注意保持创面清洁，钉孔处滴75%酒精2次／日，术后第二天开始在床上进行患肢适当功能锻炼，待局部肿胀消退后下床拄拐不负重行走，骨折线模糊后开始逐渐负重行走，骨折线消失后去除外固定。

3 结果

本组40例均得到随访，随访时间8～18个月，全部骨性愈合，愈合时间3～10个月，平均4.6个月。钉孔感染2例，浅表感染1例，经过换药感染得到控制，皮肤感染坏死2例，经转移皮瓣治疗后愈合。无钉道松动，骨折畸形愈合和骨筋膜间室综合征发生。按照张法元等疗效评价标准[1]：优，双下肢等长，膝踝关节屈伸活动正常，X线片示骨折解剖对位，23例；良，患肢短缩＜1cm，膝踝关节屈伸活动轻度受限，X线片示骨折对位对线良好，17例；差，患肢短缩＞1cm，骨折成角明显，膝踝关节屈伸活动严重受限，本组无差例。

4 讨论

开放性胫腓骨骨折的发生率高，污染多，常为螺旋型、斜形、粉碎型等不稳定性骨折，早期处理不当易造成感染性骨不连。治疗原则是尽早彻底清创，闭合伤口，防止感染，良好复位和固定，而且固定时尽可能减少对骨折端血循环的破坏。钢板内固定治疗势必进一步破坏骨折端的血液循环和产生应力遮挡效应对骨折愈合不利，一旦感染骨质及钢板外露，由于异物反应，创口处理难度更大。外固定支架的应用符合开放性骨折治疗的传统观念，外固定支架可以用于所有开放性骨折的急诊固定及软组织损伤的处理，也可以用于骨折合并骨缺损的延迟处理[2]。但单纯外固定支架由于只恢复了胫骨长度和力线，属于偏心性固定，治疗骨折时往往存在受力不均所致的成角移位和固定物松动等缺点[3]，不能满足骨折复位后稳定性的需要，骨折对位难以达到复位要求以及不能对抗术后进行早期锻炼所产生的骨折区域内稳定所形成的不良应力或负荷，而影响骨折愈合；单纯有限内固定虽可以使骨折端对位对线更加准确，也难以维持骨折稳定的需要，二者合用固定更加牢靠确实.故多主张外固定支架与有限内固定结合应用。其优点如下：（1）它具有操作简单、安全，内固定在原伤口或其延长切口内进行，创伤小，骨折端骨膜剥离少，对骨折端附近血运破坏少，有限内固定可使骨折处变为一体保持准确复位，且不易再移位，减少了骨折间隙，增加了骨折端的应力传导，有利于骨折愈合。（2）良好的复位内固定给经皮穿针操作带来很大方便，内外结合虽不属于坚强固定但固定牢靠，符合骨折治疗的“BO”原则，一方面为骨折愈合提供理想的生物力学环境，有利于减少骨不连的发生，另一方面已获得力学重建的骨骼由于其结构的完整性，又可以保护内外固定物不受反复的应力，有效地防止疲劳断裂和钢针松动，有利于早期功能锻炼防止关节粘连和肌肉萎缩，促进康复，减少骨与关节固定综合征。（3）外固定穿针远离骨折部位，不加重软组织损伤，最大限度的保护骨膜和软组织，避免了内置物过多对骨折愈合的干扰，方便软组织损伤的处理，方便换药，植皮，皮瓣或肌皮瓣转移修复创面，并能随时观察伤口及皮瓣情况及时给予相应处理，减少了皮肤坏死和深部感染的危险，避免了使用钢板和交锁钉造成髓腔感染、钢板外露等并发症。（4）骨折部通过静力加压固定可提高固定的稳定性，待骨折线模糊或有骨痂时及时使支架动力化以减少应力遮挡效应，促进骨折愈合，避免骨折部位出现骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。针道感染是其常见并发症，主要是由于穿针技术粗暴，固定时间长，针道护理不当引起，也有穿针部位皮肤条件不好所致。术后及时更换敷料，针眼处滴酒精或酒精纱布包绕针孔是有效的预防措施。

总之，外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨开放性不稳定骨折是一种简单、安全、有效、既经济又痛苦小的治疗方法，可早期功能锻炼，有利于肢体功能恢复且不需要特殊设备，在基层医院也能开展。

[1]张法元，陈来，应有荣.外固定支架在下肢复杂骨折中的应用[J].中国骨伤，2002，15：113.

[2]卢世璧译.坎贝尔骨科手术学（第9版）[M].济南：山东科学技术出版社，2003：2022-2025.

[3]徐卫国，万春友，夏群等.双臂外固定架治疗胫腓骨多段严重骨折[J].天津医科大学学报，2006，12（1）：100.