建立床旁分级护理执行纪录单的临床应用与效果

钟 渝 吴新军 方 青

1.第三军医大学西南医院骨科；2.全军矫形外科中心，重庆 400038

护理巡视单是临床护理记录单的一种，是对护理文件的补充。新《医疗事故处理条例》的颁布和实施，“举证责任倒置”无疑使护理管理者感到了压力和责任，对许多护理环节的管理提出了更高的要求[1]。为了加强护理安全管理，保护患者的合法权益，体现“人性化”的服务理念，切实落实分级护理制度，更充分尊重病人住院期间的知情权与参与权，从实质上让病人感觉价有所值，增强护士完成各项基础护理的自律性，我院自2004年4月起所有护理单元均建立使用了床旁分级护理执行记录单，并取得了较好的效果，现将具体做法及应用体会介绍如下。

1 表格内容设计

1.1 眉栏项目：（病区、床号、姓ID号）

1.2 共同项目：包括巡视、口腔护理、整理床铺、翻身、擦浴等项目。各护理单元是统一的。

1.3 专科项目主要由各护理单元护士长及护理人员根据本专科病种的特点共同起草制定，主要为专科护理操作项目，各项目的设置要求既能记录护士的各项基础护理，又能体现护理工作的价值性、连续性。

1.4 执行护士签名

2 记录方法

2.1 患者入院后，护士填写分级护理巡视单，挂于患者床头，同时向患者及家属宣教告知使用目的及操作方法，以取得配合。

2.2 按照医嘱下达的护理级别要求，一级护理每1小时、二级护理每两小时、三级护理每日巡视3-4次进行巡视，同时护士为患者每完成1项护理操作和健康教育后，均记录于护理执行记录单上，为避免过多的文字描述，节省记录时间，除“翻身”栏是具体填写左侧、右侧、平卧文字记录单外，其余均采用在相应项目栏内打“√”记录方式，为了确保责任明确，操作护士本人签全名，不允许他人代签。

3 床旁分级护理执行记录单使用要求

3.1 版面及位置放置要求

为了与医院现行医疗病历书写格式一致，床旁分级护理执行记录单用A4纸电脑打印，采用横排的页面设置，表格格式全院统一，并用绳子及蓝色文件夹悬挂于病人床尾位置。

3.2 书写要求

为了确保床旁护理执行记录单的真实性，要求准确，及时地记录，不允许一次性及回顾性补记。记录要求认真，字迹清晰，不得采用涂改等方法进行更改。

3.3 整理及保存方法

床旁分级护理执行记录单在病人出院时整理后保存原始记录，并由各科室护士长保管，保存1年备查。

4 应用体会

4.1 切实落实分级护理制度

床旁分级护理执行记录单记录下护士为每一位病人所做的基础护理，要求护士按照《医疗护理技术操作常规》“分级护理制度”规定的时间进行巡视，在病人参与和直接监督下，分级护理制度得到更好的落实，并清楚地反映在床旁分级护理执行记录单上。

4.2 体现以病人为中心的整体护理理念

在医疗护理过程中，患者十分重视知情权，他们对自己的各项护理都希望了解得一清二楚，床旁分级护理执行记录单将所有基础护理工作明示于病人，是对病人知情权尊重的体现，增加了护理工作的透明度，是“以病人为中心”的整体护理工作开展的进一步深入。

4.3 让病人感觉到服务的价有所值

重庆市颁发的《重庆市医疗价格标准》，将等级护理项目纳入标准收费项目。特级、一级、二级及三级护理分别收取相应费用，通过护理执行记录单，将护理等级及病人得到的相应护理向病人明示，增加了收费的通明度。

4.4 接受监督，提高护理质量，加强护理安全管理

床旁分级护理执行记录单的建立，加强了护士工作责任心，使落实护理内容不再是一句空话，分级护理执行记录单置于病人床旁，使病人对记录内容随时查看、询问，不允许出现任何不实的记录。同时护理部及护士长通过查看病人的巡视单，可以掌握护士巡视病房的情况，督促护士加强巡视，使护士巡视病房的责任心增强，服务更主动、到位，观察病情及时、准确[2]，提高了临床护理工作的质量，加强护理安全管理。

护理巡视单是在严峻的医疗卫生形势下产生的，护理巡视的临床应用，进一步完善了护理记录内容，规范了护理行为，增强了护士工作的透明度，充分的尊重了病人的知情权，接受了监督，提高了护理质量，加强护理安全管理。通过临床实践证明，护理巡视单的使用既是实施人性化整体服务的重要体现，又是形成纪实性护理资料的重要手段，是一种护患“双赢”的好方法[3]。

[1]王华芬，任蔚虹．应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨[J]．中国实用护理杂志，2004，20(8)：66．

[2]刘晓萍．浅谈加强巡视病房在护理管理中的作用[J]．黑龙江医学，2008，3(32)：218．

[3]王素菊，梁洪妮．病人巡视单的临床应用[J]．局解手术学杂志，2004，14(1)：57－58．