乳腺癌外科治疗的发展趋势

王云芳

山西省临汾市第二人民医院，山西 临汾 041000

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来，我国乳腺癌的发病率呈现不断上升的趋势。现在乳腺癌的治疗原则以外科手术为主的综合治疗，手术常为乳腺癌临床治疗的主要方法。迅速发展的保留乳房、保腋窝等新的治疗方法，使乳腺癌外科治疗技术得到迅速发展，使外科治疗模式从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的理性手术方式上来，使乳腺癌的治疗从单一的解剖生物学模式向社会－心理－生物学模式转化，临床效果也得到提高。现将乳腺癌外科治疗的发展趋势综述如下。

1 乳腺癌保留乳房手术

女性肿瘤乳腺癌的外科治疗模式发生了多次变革，保留乳房、保腋窝等新的治疗方法是20世纪后30年间迅速发展的最大的变革，使外科治疗模式从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的理性手术方式上来，乳腺癌生物学理论已得到坚实的临床研究支持，切缘距肿瘤边缘远，切除组织量多，影响乳房外形[1]，有人提出切缘距肿瘤2cm比较合适，研究表明乳腺癌乳房切除后即刻乳房再造是安全可行的，它既不影响肿瘤的复发和病人的总生存，也不影响辅助治疗的进行。Fisher等提出的“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”假说，已得到多个临床实验的证实，这些新的概念使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导的、局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的时代，缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。外科治疗方法经历了从根治术到扩大根治术，再到改良根治术，乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，成为Fisher提出的保乳手术的理论基础。乳腺癌保留乳房治疗是以手术为主，放疗为基础，辅以化疗、内分泌治疗等的综合治疗。手术范围：局部切除原发肿瘤，标本边缘无肿瘤浸润，同时进行腋窝淋巴结清扫。

2 腋窝清扫技术一乳腔镜腋窝淋巴结清扫术

随着对乳腺癌生物学行为的深入研究，逐步发现乳腺癌是一种全身性疾病，单纯扩大手术切除范围并不能取得很好的疗效，逐渐认识到乳腺癌治疗是局部治疗与全身治疗的统一，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术是最新腋窝清扫技术，应用乳腔镜显像系统的放大功能使手术解剖清晰，通过器械较容易地完成腋窝淋巴结切除，最大程度地避免对血管神经的损伤，其切除的淋巴结数量与传统手术方法相似。唐丽丽等[1]研究表明：乳腺癌患者在接受改良根治术和化疗后，由于乳房的残缺、形体改变及脱发引起自尊心受损、自卑感和无助感，认为自己失去女性的魅力，因对自己的身体感到羞愧而回避社会交往等。该方法在保证手术安全可靠和肿瘤完全切除的前提下，实现了腋窝解剖的保留，获得了良好的功能和外形效果。避免了常规的腋窝清扫易导致上肢感觉异常、水肿及功能障碍等不良后果的发生，这是常规开放性腋窝淋巴结切除手术所不易做到的，随着技术的改进和操作的熟练，腔镜维持治疗技术替代常规的腋窝淋巴结清扫术是未来发展趋势。

3 前哨淋巴结活检术（SLNB）

前哨淋巴结活检术是近年来乳腺癌微创外科领域的一个新突破，目前，欧美、澳大利亚大多数主要医疗中心，前哨淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术已经替代腋清扫术[2]。前哨巴结可以准确的预测腋窝其他淋巴结的转移状况，因为乳腺癌淋巴结的转移是遵循一定的规律的，癌细胞会随引流区的淋巴管首先引流到一个或几个少数的特定区域淋巴结，即前哨淋巴结（第一站淋巴结），然后再经该淋巴结进入下一站淋巴结，如果前哨淋巴结无转移，则癌细胞转移到另外的淋巴结的可能性很小。前哨淋巴结活检目的是希望通过前哨淋巴结的检测，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌病人避免不必要的腋淋巴结清扫，减少由于手术所带来的并发症及不良后果的发生。

4 保乳术的手术方式

保乳术主要有局部肿块切除、腺段切除和象限切除，象限切除包括了肿块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若肿块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结做同一切口，整块切除，同时加上腋窝淋巴结清扫[3]。保乳术与全乳根治术或改良根治术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率基本相同。1981年米兰癌症研究院的临床随机对照实验结果发现：乳腺癌的象限切除、腋淋巴结清扫加乳腺放疗与改良根治术在生存率方面无差别[4]，1985年NSABP报道了其B06的实验与米兰相似的初步结果。1990年米兰的临床实验的长期随访结果再一次表明与乳腺癌的根治术一样，保乳治疗可以作为早期乳腺癌的治疗手段之一。

总之，乳腺癌的外科治疗从单一的解剖生物学模式向社会-心理-生物学模式转化，按个体化方案选择最佳方式达到最优效果，根治与功能兼顾，生存时间与生存质量的统一，将是未来有待进行探索与完善的课题与方法。

[1]余子豪．乳腺癌外科治疗的进展对放射治疗的挑战[J]．肿瘤学杂志，2002，8（6）：318-319.

[2]王永胜．乳腺癌前哨淋巴结活检的安全性[J]．中国癌症杂志，2006，16（9）：685－688．

[3]张保宁，余子豪．乳腺癌保乳手术的几个关键问题[J]．中华肿瘤杂志，2001，11（6）：523－524.

[4]张保宁．乳腺癌保乳手术的研究进展[J]．中国普外基础与临床杂志，2005，12：204－206．