合理应用有机磷中毒的解毒药

陆丽文

吉林省双辽市中医院，吉林 双辽 136400

在抢救有机磷中毒时，除使用立即，同时，现场综合的抢救原则外，还应掌握要早期，足量，联合和重复应用解毒药用药原则，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与胆碱酯酶（CHE）复活药，才能取得更好的疗效。

1 病例

男15岁，因突然昏迷，口吐白沫，来诊时，患者呈昏迷状态、双侧瞳孔缩小，如针尖、口唇发泔、全身皮肤湿润、口腔鼻腔有大量泡沫样分泌物流出，诊断肺水肿、心衰Ⅱ。处理，给予吸氧吸痰，强心对症。经过处理后，症状仍不缓解。我们根据临床症状分析是有机磷中毒，并请家长寻找可疑毒物，原来是在几个小时前，在果园摘水果吃的，当机立断，按有机磷中毒处理，使患者转危为安。

2 有机磷农药中毒的机理

有机磷农药，能经口、皮肤和呼吸道侵人人体，由于有机磷和胆碱酯酶牢固结合成磷酰化胆碱酯酶，使酶活性被抑制且难以恢复，而引起中毒，如经一定时间后磷酰化胆碱酯酶发生了变化，活性更难恢复。有机磷抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积过多，出现了兴奋胆碱受体，可引起，呼吸困难、瘫痪、呼吸中枢麻痹等症状，所以首先迅速解除毒物，紧急采取复苏措施。

3 在清除毒物的过程中，应用胆碱酯酶（CHE）复活药和胆碱受体阻断药治疗

3.1 胆碱酯酶复活药

3.1.1 氯解磷定 复能作用强、毒性小、水溶性大，可静脉或肌肉注射，是临床上首选的解毒药。

3.1.2 碘解磷定 复能作用差、毒性小、水溶性小、仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。

3.1.3 双复磷 复活胆碱酯酶的效力比碘解磷定及氯解磷定高，作用持久且脂溶性较高，易通过血脑屏障，所以对有机磷中毒的中枢症状疗效较好，但不良反应较多，故临床少用。

以上都是胆碱酯酶复活药。

3.1.4 胆碱酯酶复活药的作用机理

能使被有机磷抑制的胆碱酯酶复活，并直接与游离的有机磷结合成无毒物质由尿排.①与有机磷结合的过程：有机磷+碘（氯）解磷定→磷酰化碘（氯）解磷定+HX；②使胆碱酯酶复活，本药能和磷酰化胆碱酯酶中的有机磷酰基结合，使胆碱酯酶游离，恢复活性：磷酰化胆碱酯酶+碘（氯）解磷定→磷酰化碘（氯）解磷定+胆碱酯酶（复活）。

3.2 阿托品 是m受体阻断药，用于有机磷中毒病人时，因能阻断m受体，可迅速解除m样症状，又因其能通过血脑屏障，也可对抗部分中枢症状，但对骨骼肌兴奋症状无效，也不能使被抑制的胆碱酯酶复活。故常和胆碱酯酶复活药合用。

4 用药原则

根据有机磷中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药，轻度中毒可单用胆碱酯酶复活药。两药合用时，应减少阿托品的用量，以免发生阿托品中毒。在应用阿托品时，先用大剂量使达阿托品化后，再改用较小的维持量。阿托品化的指证为：①瞳孔较前散大而不再缩小；②皮肤变干、颜面红热；③腺体分泌减少，肺部湿性罗音减少或消失；④意识好转或昏迷者开始苏醒。对以上指征必须综合观察，并根据具体情况灵活判断。

胆碱酯酶复活药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷和肟硫磷等中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。胆碱酯酶复活药对中毒24-48小时后已老化的有机磷无复活作用，对有机磷复活药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。

胆碱酯酶复活药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等，用量过大能引起癫痫发作和抑制胆碱酯酶活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心、注射速度过快，可导致暂时性呼吸抑制。

5 抢救有机磷中毒的过程中，必须注意

5.1 碘解磷定在碱性溶液中，可水解生成剧毒的氢化物，故忌与碱性药物配伍。

5.2 对于敌百虫中毒的患者，绝对不能用碱性液体洗胃及冲洗体表，因为敌百虫遇碱可变成更毒的敌敌畏。

5.3 硫代磷酸脂类的农药，如1605、乐果、4049等中毒时，不可用1∶5000的高锰酸钾溶液洗胃，因为高锰酸钾是强氧化剂，可将上述农药氧化成毒性更强的对氧磷。

5.4 有机磷因具有脂溶性，所以一般对中毒者不进行血液透析。