2例巨大甲状腺良性肿瘤手术中出血抢救体会

卢佐京

广东省阳西县溪头卫生院，广东 阳西 529822

1 一般资料：本组2例，均为男性，年龄分别为36岁和38岁。一例为甲状腺囊肿。大小给6cm*6cm。一例为甲状腺腺瘤，大小约8cm*7.5cm。均在颈从神经阻滞麻下行手术治疗。

2 手术情况及处理方法

病例1：行单纯的甲状腺肿物挖出术。术中不结扎甲状腺任何血管，沿甲状腺纵轴切开甲状腺组织，切口长约6cm，达甲状腺囊肿包膜，把甲状腺囊肿从甲状腺内挖出。挖出后，即见大量鲜血从切口内涌出。以负压吸引根本看不清楚出血点。试图吸干净伤口寻找出血点未成功。血压在5分钟内由120/80下降至50/30，但血氧饱和度正常。以方纱块将腺瘤残腔填满至止血，再以7号丝线将两侧腺体切缘连续缝合，缝合后，甲状腺残腔出血停止。经积极液体复苏，再把残余甲状腺从包膜外行全切术。术后不放置甲状腺窝引流。术程顺利，术后恢复良好。

病例2：行甲状腺部分切除术。术中，经分离后，把甲状腺从腺窝连同甲状腺瘤提出切口外，不结扎表面血管，于甲状腺表面上蚊式止血钳后，把甲状腺瘤连同部分甲状腺组织切除。结节缝合甲状腺包膜。缝合包膜时出血较多，但经缝合后，出血停止。无活动性出血。于甲状腺窝留置胶管引流，自切口引出后，关闭伤口。关闭伤口后，病人还未出手术室，病人突然自觉疮咳，胸闷，心悸，呼吸困难。此时，伤口引流管无大量血液引出。病人生命体征，血氧饱和度无异常。随即折开伤口缝线，见甲状腺窝内无异常出血，但残余甲状腺体积较前增大。此时病人血氧饱和度下降至50%。病人症状无缓解并出现烦躁不安。考虑可能为甲状腺残腔内出血，压迫气管可能。立即拆开甲状腺包膜缝线，见高压力血液自伤口溅出，直达无影灯表面。病人症状缓解。按病例1方法，用方纱填入甲状腺残腔内，并行缝合，但是，未能有效控制出血。仍有大量鲜血涌出，解剖不清楚，未能按上例方法全切甲状腺。重新折开缝线，以大直止血钳夹住甲状腺残缘，边以吸引器边吸清楚手术野，边逐块抽出方纱。于甲状腺上极，见一束血管，内有静脉、动脉同时活动性出血。钳夹结扎后，出血停止。最后结节缝合甲状腺残腔。术后患者血色素52g/l，术前120g/l。经输血，对症支持治疗，患者恢复良好。

3 结果：2例病人经术中积极处理均顺利止血成功。但病例2术后输血400ml。切口甲级愈合。于术后5天康复出。

4 讨论

4.1 术式的选择：甲状腺单发性肿物的切除方法有单纯的甲状腺肿物挖出术，甲状腺部分切除术和甲状腺单侧全切除术三种。对于良性肿物，大多数手术医生往往会采取包膜内挖出术。或者甲状腺部分切除术。上述二术式操作简单，耗时少，对于甲状腺肿物体积不大的病例是非常好的选择。对于恶性肿物，则采用甲状腺单侧全切+峡部切除或再+对侧甲状腺次全切除术等术式。上述二例病人，甲状腺肿物体积巨大，使甲状腺的正常组织均被压迫而形成甲状腺肿物假包膜。包膜内，大量血管开放，并形成交通支。在未作相应的血管结扎而单纯作肿物挖出术或钳夹包膜后作肿物切除术，均是不恰当的选择[1]。会造成术中、术后大出血或者术中止血困难。

4.2 术中发生大出血的原因。术中发生大出血的原因，主要有：1术式本身，并未要求甲状腺的血管进行分离结扎。特别是对于甲状腺囊肿的患者，结扎血管有可能导致患者术后甲状腺功能的进一步下降。2甲状腺对甲状腺肿物的血供在行手术时被挖断或切断。3甲状腺肿物巨大，对周围甲状腺组织的压迫，造成甲状腺组织萎缩，变薄。4有可能腔内的动脉、静脉、上极血管、中极血管，下极血管同时开放，造成大出血。

4.3 处理方法：对于甲状腺上极血管的出血，往往通过压迫颈外动脉，可以看清出血点，并进行钳夹结扎止血。但是，甲状腺肿物切除病人的囊内出血，往往是多点的出血。因此，压迫颈外动脉。不一定能起到控制出血的目的。因为出血量大，并且不是一个出血点在出血，对医生来说，是一个非常大的考验。手术医生应该根据病人术中采取的术式不同而选择不同的止血方法。病例1是术中出血，且当时病人的肿物包膜较大，完整，于腔内堵塞方纱后，再缝合包膜，这样即是把甲状腺肿物回复到未切除之前，只不过是用方纱代替了甲状腺肿物，缝合后止血彻底，解剖清楚。改行甲状腺全除术或于甲状腺包膜外对甲状腺进行切除并不困难，且止血效果好，是一个应对单纯挖出术术中大出血的一个好方法。

小结

甲状腺肿物单纯切除术和甲状腺部分切除术是外科处理甲状腺单发性良性肿物的常用术式。但是，对于巨大的甲状腺肿物，不是一个应该选择的术式。可作规范的血管处理后再行相应手术，或者实行边钳夹，边切除的方法进行肿物切除。防止大出血的发生。在发生大出血时，应当根据术式作出相应的处理。

［1］杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京：人民卫生出版社，1997：251.

［2］冯联忠，方瑾.甲状腺术后出血七例治疗体会[J].临床外科杂志，2005，6(13)：397.