30例重度痉挛型构音障碍患者的言语康复

何怡

构音障碍是由于神经病变,与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。从大脑神经通路到肌肉本身的任何一点病变都可能引起言语障碍的表现。病因常见于脑卒中、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化等。重度构音障碍是严重的肌肉麻痹使运动功能严重障碍而难以发声,多见于急性期患者或病程长、病情重并已形成后遗症或病情逐渐加重的退行性病变的患者。痉挛性构音障碍(中枢性运动障碍)病因常见于脑卒中、假性延髓麻痹、脑外伤、脑瘫、脑肿瘤、多发性硬化等[1]。现将30例重度痉挛性构音障碍患者进行言语训练报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为中国康复研究中心北京博爱医院听力语言科2006年12月～2008年12月收治的30例患者,符合重度构音障碍的诊断标准。其中男性21例,女性 9例;年龄 17～62岁;脑外伤 10例,脑梗死 12例,脑出血8例;首次发病24例,复发6例;CT或MRI示双侧基底节病变17例,右侧基底节病变13例;并发吞咽障碍25例;均排除失语症;病程3个月～2年,平均12个月;言语训练时间3～6个月,平均5.5个月。

1.2 检查结果 患者均进行了中国康复研究中心构音障碍检查[2]。检查结果:患者头控制差,不能完成张嘴、闭嘴、噘嘴、咧嘴等动作或范围小,运动不充分,伸舌范围小或不能完成,舌不能完成左右、上下动作,舌肌张力高,流涎严重,面瘫,口呼吸,口鼻呼吸未分离,最长呼气时间＜2 s,不能完成“吹”的动作,呕吐反射及下颌反射增强,不能完成简单的构音类似运动全部或大部分不能发音。最长发音时间＜2 s。根据日本音声语言医学会制定的GBASR评价标准[因分为5个维度:总分度(Grade)、气急音(Breath)、无力音(Asthenia)、紧张音(Strained)、粗糙音(Rough)而得名],紧张音(S)3级,粗糙音(R)3级,鼻音过重,鼻漏气。诊断:痉挛型构音障碍(重度)。

1.3 治疗方法

1.3.1 呼吸训练 训练前先调整坐姿,即3个90°:踝关节90°,膝关节 90°,髋关节90°,躯干要直,双肩要平,头保持正中位。治疗师将双手放在患者两侧肋弓稍上方的位置,让患者自然呼吸,在呼气末给予胸部以压力,使患者呼气量增加。也可以结合发声、发音一起训练。

1.3.2 头颈部放松训练 让患者做低头、抬头、左右侧头运动,头的旋转运动。

1.3.3 冰刺激训练 用冰棒刺激软腭、唇周、舌、颊肌。

1.3.4 唇的训练 让患者做张嘴、闭嘴、噘嘴、咧嘴的动作。

1.3.5 舌的训练 治疗师戴上指套或使用压舌板协助患者完成舌前伸、后缩、上举等运动。

1.3.6 下颌的训练 让患者做张嘴、闭嘴的训练。

1.3.7 发音的训练 让患者深吸气后发“a”的声音,越长越好。

1.3.8 “推撑”训练 患者两手放在桌子上向下推,或两手掌由下向上推,两手掌相对或双手平行向下运动,并且发“a”的声音。

1.3.9 引导气流 可采用诸如吹蜡烛、吹哨子、吹喇叭等方法训练集中和引导气流。

言语训练每日1～2次,每次30 min。共训练3个月。

1.4 评价方法 明显改善:①头颈部控制超过1 min;②最长发音时间≥6 s,粗糙音(R)1级、紧张音(S)1级;③最长呼气时间≥6 s,口鼻呼吸分离,不流涎;④伸舌可到唇,张嘴、闭嘴、噘嘴、咧嘴可在帮助下完成,可完成“吹”的动作;⑤呕吐反射和下颌反射正常;⑥可完成部分唇音、唇齿音、舌尖音、舌跟音的构音类似运动,可发部分双音节音。改善:①头颈部控制超过30 s;②最长发音时间≥4 s,粗噪音(R)2级、紧张音(S)2级、鼻音(+);③最长呼气时间≥4 s,口鼻呼吸未分离,有流涎;④张嘴、闭嘴、噘嘴、咧嘴可在辅助下完成,伸舌可到齿,舌向上、下、左、右可在帮助下完成;⑤呕吐反射、下颌反射、缩舌反射正常;⑥可完成部分唇音和舌根音的构音类似运动。无效:①头颈部控制＜30 s;②最长发声时间＜4 s,粗糙音(R)3级,紧张音(S)3级;③最长呼气时间＜4 s,口鼻呼吸未分离,流涎明显;④张嘴、闭嘴、噘嘴、咧嘴不能完成,伸舌不能到齿,舌不能向上、下、左、右运动;⑤呕吐反射、下颌反射、缩舌反射异常;⑥不能完成构音类似运动。

2 结果

训练后,明显改善 8例,改善 19例,无效 3例,总有效率90%。

3 讨论

痉挛型构音障碍是由于上运动神经元损伤后,构音肌群的肌张力增高及肌力减退所致说话缓慢费力,字音不清,鼻音较重,缺乏音量控制,语音语调异常,舌交替运动减退,说话舌、唇运动差,软腭抬高减退。痉挛型构音障碍治疗的关键是降低肌张力,调整和促进发音肌的收缩[3]。双侧皮质脑干束损伤时,口部肌肉通常在运动范围和速率上表现出严重的损伤,舌只能伸到双唇,唇运动减慢,范围减小,腭运动减低,咀嚼、吞咽都受到影响[4]。参与构音的肺、声带、软腭、舌、下颌由于运动障碍,使构音出现各种症状。

这30例患者在构音器官运动检查中大部分不能完成,仅能发声。这类患者的呼吸差,不能保持稳定的呼气和声带的震动,往往表现为呼气短而弱,很难在声门下和口腔形成一定的压力;患者经常出现口鼻呼吸不分离、胸部和腹部呼吸肌运动不协调等情况,这些都会影响呼气的保持及最长发声时间缩短。经过系统的呼吸训练,患者呼吸肌力量增强,呼吸功能得到明显改善,呼气持续时间随之延长。同时使用“推撑”训练方法,延长发音时间,改善腭肌的功能,加强软腭的肌力。痉挛型构音障碍的患者往往有咽喉肌紧张,由于神经肌肉损伤致使声门的开大和闭缩不协调,声门闭合差,使声时缩短[5]。治疗后,患者的最长发音时间延长。同时肢体肌张力也增高,通过放松肢体的肌紧张可以使咽喉部的肌群也相应地放松,故要进行放松训练,增加肌肉的控制能力。冰刺激训练可改善口腔感觉。唇的训练可改善唇运动不良,提高唇力度减少、流涎的发生。舌的训练可改善舌的运动,增加舌肌的力量。下颌的训练可增加咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌的力量。最终使各构音器官的活动范围、力量、协调性得到明显改善。

重度痉挛型构音障碍的患者在临床上日益增多,且病情时间长,采用以上的训练方法可收到较好的效果,改善症状从而提高其生活质量,可在以后的训练中推广。

[1]李胜利,白坂康俊.听觉语言康复[M].中国康复研究中心日本国际协力集团中国事物所,1994:113,104.

[2]庞子建.运动性构音障碍言语、声学、共鸣水平机制及康复疗效研究[J].中国康复理论与实践,2009,15(5):449-450.

[3]欧承梅,潘春容.脑卒中后重度构音障碍的康复[J].中国临床康复,2002,6:19-20.

[4]李胜利,张庆苏.构音障碍的发音、言语表现与治疗[J].中国康复理论与实践,2003,9(1):62—64.

[5]李艳萍.脑卒中患者痉挛性构音障碍的言语训练[J].中国临床康复,2004,8(21):3121.