脊髓病后神经源性膀胱患者肠道膀胱扩大术的护理

高丽娟,董向竹,李秀华,刘爱娟

神经源性膀胱常导致膀胱输尿管返流、上尿路积水、尿路感染等并发症,最终因肾功能衰竭而威胁患者生命;保守治疗常难以奏效[1]。乙状结肠膀胱扩大术可以通过增加膀胱容量、降低储尿期压力、减少逼尿肌过度活动以及重建膀胱输尿管抗返流机制来达到保护肾功能、控制尿失禁的目的[1-2]。现将这31例患者乙状结肠膀胱扩大术围手术期护理及随访资料报道如下。

1 一般资料

2003年1 月～2009年12月,经临床确诊为神经源性膀胱患者31例,其中男26例,女性5例。年龄18～52岁,平均27岁。病因分别为创伤性脊髓损伤13例,脊髓发育不良16例,椎管内血管瘤2例。经B超或泌尿系核磁水成像证实双侧肾积水13例,单侧肾积水10例。25例患者术前肾功能异常,平均血肌酐水平为175 μ mol/L。影像尿动力学检查提示20例患者逼尿肌过度活动、膀胱容量缩小、膀胱顺应性下降;8例患者逼尿肌无反射、膀胱容量缩小、膀胱顺应性下降;3例患者逼尿肌无反射、膀胱容量正常、膀胱顺应性下降。31例患者中单侧膀胱输尿管返流10例,双侧膀胱输尿管返流13例。31例患者均接受乙状结肠膀胱扩大术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理与健康指导 这类患者由于患病时间长,就诊医院多,长期得不到有效治疗,在长期的求医过程中花费了大量的经费,给患者本人及家属带来了严重的经济负担和心理负担。如何帮助患者和家属走出心理阴影,同时又要教育患者接受术后需要终身配合间歇导尿的问题是术前心理护理的重要内容[3]。

手术前的健康指导除帮助患者了解疾病相关知识外,重要的是让患者了解间歇导尿的相关内容:包括相关的解剖知识、导尿操作技术、如何观察尿液异常、饮水量如何控制、选择什么样的导尿管、如何进行膀胱冲洗、如何进行清洁导尿等。只有患者充分了解并掌握这些内容后,患者才能坦然面对和主动接受手术以及手术后伴随终身的间歇导尿问题。因此术前通俗易懂的健康宣教是手术成功的重要保障之一[4]。

2.1.2 膀胱的准备 这类患者由于排尿功能障碍,长期处于慢性泌尿系感染状态,膀胱壁黏膜下经常隐藏有大量细菌。术前3 d应用0.2‰碘伏盐水[5-6](0.9%盐水250 ml+2%碘伏2.5 ml)进行膀胱冲洗有利于预防术后感染,冲洗次数根据患者尿常规和尿培养的具体情况,平均1～2次/d。

2.1.3 肠道的准备 神经源性膀胱患者不仅具有排尿问题,通常还伴有顽固性便秘等肠道问题。由于手术需要利用一段乙状结肠重建膀胱,因此肠道准备尤为重要。我们对既往有顽固便秘症状的神经源膀胱患者一般在术前4 d开始肠道准备,其他患者的肠道准备一般从手术前3 d开始。具体方法是:术前4 d进食半流食,同时口服番泻叶等缓泻剂,口服灭滴灵、黄连素、氟哌酸等药物;术前3 d进食流食,当晚给予大量不保留灌肠1次;术前2天开始禁食不禁水,当晚行清洁灌肠至清水样,静脉给予适当补充液体;术前1 d给予禁食水,当晚行清洁灌肠至清水样,静脉给予适当补充液体;术晨再次给予清洁灌肠至清水样。应该注意的是,肠道准备期间要保证补充足够的能量与液体入量,避免禁食过度导致术中出现低血压。充分的肠道准备为术中肠道吻合创造了一个清洁环境,减少腹腔感染、肠瘘等并发症的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 术后持续心电监护24 h,每30～60 min监测记录血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度。本组术后有2例患者术后6 h内出现心率增快,约100～140/min,经过对症处理后恢复正常。

2.2.2 胃肠减压的护理 有效的胃肠减压是保证术后肠道尽早恢复功能的关键。需要强调的是,脊髓损伤患者在排气后尽可能多观察1 d后再拔除胃管,可先停止负压,观察后再拨出胃管以防止肠梗阻的发生。

2.2.3 引流管的护理 乙状结肠膀胱扩大术后各管道的护理是术后护理的关键,保持引流管通畅是防止发生吻合口瘘的关键措施之一。尤其是膀胱内引流管(膀胱造瘘管和留置尿管)通常是预防膀胱吻合口漏尿的关键。因此术后应密切观察各引流管是否通畅、引出液的颜色和量,伤口有无渗液、渗出液的颜色和量以判定是否有尿液外渗的发生。

2.2.4 准确记录出入量 手术后保持液体出入的平衡是患者术后平稳恢复的关键,入量过多会加重心、肾的负担,入量不足又不能保证患者术后恢复的需要,准确记录出入量是掌握术后患者液体平衡的重要依据之一。

2.2.5 尿液的观察 尿量是手术后肾功能恢复的主要标志之一,因此术后尿量的观察要准确,进行膀胱冲洗后要注意减掉冲洗液的量。在观察尿量的同时要注意观察其颜色,尤其手术当天尿液中可能会有血凝块形成,要防止血凝块堵塞尿管和/或膀胱造瘘管而出现的尿量减少的假象。保持尿管和膀胱造瘘引流通畅,防止引流管扭曲,定时挤压,保持引流通畅是重要的护理措施之一。

术后肠道会分泌肠黏液。本组病例肠黏液分泌的高峰时间一般在术后第7～8天,最早可以从术后第3～5天开始分泌。肠黏液往往是导致尿管和/或膀胱造瘘管堵塞的主要原因,一旦管道堵管、膀胱过度膨胀就很容易导致膀胱吻合口瘘,出现尿外渗。因此要及时清除肠黏液。根据肠黏液分泌的多少决定膀胱冲洗的次数,以不堵管为宜。本组患者开始膀胱冲洗的时间为术后5～36 d,平均术后14 d。膀胱冲洗时要注意压力,冲洗时推注速度(尽可能用推注器或注射器,点滴方式冲洗很难达到效果)要慢,防止冲洗压力过大引起膀胱吻合口瘘。

2.2.6 间歇导尿 术后间歇导尿开始时间应在膀胱造瘘和双J管拔除并行尿动力学检查后进行。本组患者膀胱造瘘管拔除时间为术后10～45 d,平均术后19.6 d;双J管拔除时间平均在术后41.4 d。双J管拔除后即可行影像尿动力学检查以了解膀胱的容量、膀胱压力、膀胱顺应性、有无返流等情况。根据尿动力学检查结果决定是否进行间歇导尿以及每次间歇导尿量。间歇导尿的次数应根据患者的膀胱安全容量和饮水量制定,一般为4～6次/d,每次导尿的量要尽可能控制在500 ml以内,防止膀胱过度膨胀;在导尿的过程中要注意观察尿液的颜色、肠黏液分泌情况,以便决定是否行膀胱冲洗。间歇导尿是乙状结肠膀胱扩大术后最安全的膀胱排空方式,也是惟一的方法,患者必须掌握。教会患者自家间歇导尿的意义在于患者掌握这种导尿技术后就能很好地回归社会,自我护理、独立生活[7]。

2.3 出院后的随访与健康指导 由于该类患者必须终身自家间歇导尿,因此必须对患者进行终生随访。我们将每名患者的情况整理记录并由专人负责,定期进行电话或短信随访,同时给予相应的指导[8]。本组患者随访6个月～4年,随访内容包括:自我导尿的情况,每天几次?每次多少?插管是否顺利?有无肠黏液?是否进行膀胱冲洗?导尿期间有无发热?如果有几次?进行治疗与否?有无腰痛等伴随症状?近期有无复查肾功能及尿常规?同时,提示患者来院复查的时间。

3 结果

31例患者术后平均住院(28.0±4.7)d。其中围手术期出现并发症4例:肠梗阻2例、一过性精神障碍1例、膀胱内真菌感染1例。2例肠梗阻患者术后正常进食2周后,因饮食不当导致急性胃肠炎后出现不全肠梗阻症状,经禁食、胃肠减压、肥皂水灌肠等相应对症处理后恢复正常;其余2例患者经对症处理后好转。术后3周膀胱造影均无造影剂漏出,拔除膀胱造瘘管。4周左右拔除双J管并行尿动力学检查后拔除留置导尿管。训练患者进行自家清洁间歇导尿3 d左右出院。术后3个月、半年及以后每年进行随访,随访项目包括B超、核磁水成像或静脉肾盂造影、影像尿动力学检查及肾功能等全项实验室检查。

31例患者术前血肌酐范围61～485 μ mol/L,平均175 μ mol/L;术后出院前血肌酐范围下降到54～178 μ mol/L,平均139.7 μ mol/L。出院前影像尿动力学检查:术前膀胱容量40～329 ml,平均 153 ml;术后膀胱容量增大到243～628 ml,平均455 ml。29例患者随访6个月～4年,患者均无肾积水,实验室生化全项检查均正常;影像尿动力学长期随访显示:膀胱顺应性良好,膀胱形态大致正常,膀胱安全容量增加明显,无膀胱输尿管返流。所有患者便秘症状均较术前有明显改善。

2例患者随访中失访,未按时来院复查。其余29例患者均能按出院时要求坚持间歇导尿,每天4～6次,每次能达到300～500 ml;两次导尿间期基本无漏尿;每1～3个月检查尿常规、血常规1次。随访中发现1例患者反复出现尿路感染,有时会有一侧腰胀痛,其原因为肠黏液分泌多,虽经反复膀胱冲洗仍然很多。建议患者立即来院或在当地医院进行膀胱冲洗,以避免肠黏液过多导致输尿管吻合口处堵塞,再次导致肾积水。后患者在当地医院膀胱镜下冲洗后情况好转;2例脊髓损伤患者在术后1年后出现肠梗阻,梗阻部位均不在肠道吻合口处。29例患者均表示随访的指导内容能基本满足患者的需求,并全部按时来院复查,复查结果满意。

4 讨论

目前对于神经源性膀胱的治疗缺乏理想的方法。在低顺应性膀胱的治疗中,能有效降低膀胱内压力的措施有耻骨上膀胱穿刺造瘘、经尿道留置尿管持续引流、尿道括约肌切开术、尿流改道和各种类型的膀胱扩大术。治疗方法的选择取决于医护人员的经验和患者的意愿。对于社会活动明显减少的老年人来说,采用耻骨上膀胱穿刺造瘘和经尿道留置尿管等暂时性或永久性尿流改道是可以接受的选择;对男性患者,尤其是老年男性患者,可采用尿道括约肌切开术配合使用外部集尿器;而女性因无法采用外部集尿器,不适宜采用此法。本组患者多为儿童和青壮年,采用暂时性或永久性尿流改道将明显影响患者的生活质量和社会活动,对患者将来的家庭生活会有明显影响。

肠道膀胱扩大术是神经源性低顺应性膀胱治疗的良好选择,它在重建膀胱的安全储尿功能的同时,还能改善患者便秘症状,达到一举两得的效果,因此成为国际上治疗该类疾病的金标准[9]。我们体会,神经源性膀胱患者的乙状结肠膀胱扩大术是一个比较复杂的手术,涉及泌尿、消化 2个系统,难度大、手术时间长,因此精心的围手术期护理、术前术后正确的健康指导、教会患者和家属熟练掌握导尿技术、全面及时的长期随访,对于提高手术成功率、减少术后并发症、帮助患者顺利回归社会起着重要作用。

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[6]李超群,侯月嫦,陈佩珊.碘伏液膀胱冲洗在预防下尿路感染中的效果观察[J].国际护理学杂志,2006,1(25):25-25.

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[8]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodel strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

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