桡骨骨折术后前臂旋转功能障碍的预防及康复

白晓东,邢更彦

尺桡骨骨折为常见的创伤,约占各种骨折的11.2%[1-3]。前臂旋转功能对手部功能的发挥具有重要的作用。远、近尺桡关节构成旋转运动的解剖学基础,斜索和骨间膜为前臂限定了旋转范围[4]。桡骨骨折复位不良及不合理制动,前臂旋转功能必将受到影响,并有残余疼痛及肘腕关节僵硬等。因此,必须根据病因(成角、旋转畸形,侧方移位,骨间膜挛缩,远近桡尺关节分离或脱位)有针对性地康复。

1 对象与方法

1.1 对象 2001年6月～2007年6月本科收治的桡骨骨折患者53例,男性21例,女性32例;平均年龄57岁。坠落伤29例,车祸12例,撞伤 10例,其他 2例。桡骨远端骨折23例,累及远端尺桡关节9例,均为粉碎性骨折;桡骨中段骨折16例;桡骨近段骨折14例,累及近端尺桡关节6例;并发尺骨骨折7例,开放性骨折4例。均为单侧桡骨骨折。切开复位内固定31例,外固定架固定22例;制动时间21～94 d,平均41 d。旋前障碍11例,旋后障碍14例,旋前旋后同时障碍28例,并发腕肘关节障碍34例。

1.2 治疗方法 根据不同的骨折类型、骨折复位稳定及手术固定牢固程度确定术后制动时间,被动、主动康复治疗根据患者的耐受程度进行。

1.2.1 桡骨远端骨折 前臂旋转障碍的原因主要在远端尺桡关节,康复治疗的重点在腕关节。根据远端尺桡关节和腕关节的解剖特点和旋转障碍的方向,施以不同的手法松动关节,先做被动活动,通过交替将尺骨和桡骨远端做前后/后前活动,松解远端尺桡关节僵硬、关节囊粘连;对腕关节功能障碍,做被动纵向牵引、挤压活动松解关节囊,缓解疼痛;1次/d,每次15～20 min。

1.2.2 桡骨近、中段骨折 手术需恢复桡骨旋转弓(旋前弓、旋后弓)。如影像学检查显示旋转弓恢复良好,前臂旋转功能障碍,主要为骨间膜挛缩所致。康复治疗主要做软组织按摩,尺桡骨间手法松解,进行分骨,恢复尺桡骨间隙正常距离;同时上、下推拿,捋顺骨间膜,解除骨间膜挛缩;被动旋转前臂;2次/d,每次15～20 min。

1.2.3 主动运动 强度以患者能耐受为准,不宜过度。早期以肌肉收缩-放松为主,后期进行关节正常生理范围内的主动活动为主。对于疼痛敏感的患者在主动、被动康复时可口服消炎止痛药,以减轻患者痛苦。

1.3 疗效评定 根据患者的主诉、前臂及肘、腕关节的外形、前臂旋转功能及X线征象来分析临床疗效。优:无痛,旋转功能正常或接近正常,X线片显示桡骨旋转弓正常,骨折愈合良好;良:劳累后腕关节轻度不适,旋前、旋后受限 10°以内,X线片显示骨折愈合,桡骨旋转弓正常;可:肘、腕可一定范围活动,但不能持重物,活动后可有酸痛、肿胀,X线片显示骨折愈合,桡骨旋转弓基本正常;差:不能长时间手部活动,经常感腕肘关节酸痛、肿胀,前臂旋转活动受限,X线片显示骨折畸形愈合,桡骨旋转弓异常。

2 结果

术后随访 2～7年,平均 5.7年。优 33例,良11例,可9例,差0例。前臂的旋前/旋后分别由治疗前的(23.47±1.04)°/(34.42±2.16)°改善到治疗后的(66.59±2.24)°/(78.56±1.48)°(P ＜0.01)。术后制动时间＜2个月的早期康复者,其旋转功能恢复程度比术后制动时间＞2个月的晚期康复疗效明显(P＜0.01)。

3 讨论

前臂的旋转运动是复杂的过程。上、下尺桡关节是联合关节,构成前臂旋转运动的解剖学基础。在尺骨保持固定的情况下,其旋转轴是由桡骨头中心点到达尺骨茎突基部、三角纤维软骨盘附着处。桡骨具有上、下两个生理曲度,即旋前弓和旋后弓。桡骨以这两弓沿旋转轴,在上尺桡关节处桡骨头作“自转”运动,在下尺桡关节处桡骨远端围绕尺骨头作“公转”运动。斜索和骨间膜为前臂的旋转运动限定了一个最大的范围,即旋前 70°左右 ,旋后 80°～90°。骨间膜中下部纤维限制了前臂的过度旋后,斜索和上部骨间膜限制了前臂的过度旋前[5]。前臂的旋转运动扩大了手的功能。当桡骨骨折时,将出现成角、旋转畸形,侧方移位,远近桡尺关节半脱位或脱位,骨折整复后固定造成骨间膜挛缩等,都将严重影响前臂旋转功能。即使骨折复位良好,术后不能正规康复,也将造成前臂旋转功能障碍,因此必须重视术后前臂旋转功能康复。

桡骨骨折,尤其是桡骨远端骨折以中老年人为多见,骨折经过手法整复或手术复位、固定后一般均需数月才能愈合,而肘腕关节的制动是预防骨折再移位、保证骨折愈合的重要因素[6]。由于肘、腕关节的正常活动受限,前臂和手部的肌肉有不同程度萎缩,肌间隙粘连,关节囊僵硬、粘连挛缩。受伤关节固定2周就会有结缔组织纤维融合,关节运动功能丧失[7],而恢复关节活动功能的主要方法是康复治疗。

我们在稳定型骨折,内固定确实的情况下,不再使用外固定,术后即进行手指、腕关节屈伸活动;3周开始前臂旋转运动康复。即使是粉碎性不稳定骨折也在2个月左右进行适当康复。于术后2个月骨折已形成纤维骨痂,初步稳定,此时进行康复锻炼,不会造成骨折再移位,并发症少。我们在临床中发现,术后2个月以内进行早期康复训练的患者,旋转功能的恢复明显优于术后制动时间长于2个月的患者。接受外固定架治疗的患者,我们通常在此阶段松开外固定架中间固定关节,使患者进行腕、手关节的全范围屈伸运动。如果延迟到骨折完全愈合后再进行康复,前臂旋转功能很难完全恢复。在确保骨折不发生移位的情况下,通过积极的被动、主动活动手法使组成关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性范围内移动,以恢复关节正常活动范围。

在桡骨旋转弓正常及接近正常时,影响前臂旋前功能的主要因素为骨间膜紧张及远端桡尺掌侧、背侧副韧带紧张,因此通过手法轻柔地舒张前臂骨间膜,增加旋转范围;牵引腕关节以松解远端桡尺掌侧、背侧副韧带的紧张,恢复远端尺桡关节功能。另一值得注意的要点为不同部分的骨折,对前臂旋前、旋后的影响不同,桡骨远端骨折主要造成前臂旋后功能障碍,因此术后主要目的为恢复前臂旋后功能。我们在治疗桡骨远端骨折时,骨折复位满意后,不再进行腕屈尺偏固定,而是中立位固定,临床发现能较容易恢复前臂旋后功能。

总之,前臂旋转功能对手部功能的发挥具有重要的作用。对桡骨骨折的治疗不能按一般的骨干骨折的治疗原则加以处理,而应以恢复前臂旋转功能为原则处理。临床常以前臂旋转功能恢复程度评估前臂骨折疗效的优劣。

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