扩大背阔肌肌皮瓣在乳腺癌术后乳房再造中的应用体会

陈玉峰，熊秋林，毛盛勋

（1.江西省靖安县人民医院，江西靖安 330600；2.南昌大学第二附属医院，江西南昌 330006）

扩大背阔肌肌皮瓣在乳腺癌术后乳房再造中的应用体会

陈玉峰1，熊秋林1，毛盛勋2

（1.江西省靖安县人民医院，江西靖安 330600；2.南昌大学第二附属医院，江西南昌 330006）

目的：评价扩大背阔肌肌皮瓣在乳腺癌术后乳房再造中的临床价值。方法：乳腺癌根治术后根据健侧乳房形态大小,切取扩大背阔肌肌皮瓣行即刻乳房再造,对手术效果进行分析。结果：术后并发症低，评价优10例（63.7%），良6例（36.3%）。结论：乳腺癌术后扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造是一种安全、简便、效果好的手术方式。

乳腺癌；乳房再造；扩大背阔肌肌皮瓣

乳腺癌是严重危害妇女健康的常见恶性肿瘤之一，占女性肿瘤第2位，发病率呈逐年上升趋势。女性乳房具有泌乳哺育及美学双重功能。乳腺癌患者术后乳房缺失或畸形是困扰患者身心健康的重要因素，经过许多学者努力，乳房再造由此产生并应用于临床，本科应用扩大背阔肌皮瓣乳房再造取得了良好效果，体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2007年3月～2009年5月，选取16例乳腺癌术后有乳房再造要求患者，行乳腺癌根治术后扩大背阔肌肌皮瓣乳房即刻再造，Ⅰ期3例，Ⅱa期6例，Ⅱb期5例，Ⅲa期2例，年龄21～53岁,平均36岁,术后病理均确诊为乳腺癌并行6个周期化疗。

1.2 手术方法

患者取患侧朝上侧卧位，先行乳房切除及腋窝淋巴结清扫，切开背部皮肤，取梭形或新月形，根据背阔肌范围切取皮瓣约6～10 cm，保留皮下约0.5 cm厚脂肪，保护真皮下血管网防止供区皮瓣坏死。沿背阔肌深部游离背阔肌及周围脂肪瓣，保护胸背动静脉血管，肌皮瓣游离后经皮下隧道转移至胸前区，患者调整体位于半坐位，根据健侧乳房位置、大小进行皮瓣塑性，重建乳房。

1.3 效果评价标准

优：再造乳房与术前相比几乎无改变，或与对侧乳房相比几乎无差别；良：双乳稍不对称，无明显乳房回缩和乳头改变；差：双乳明显不对称，有明显皮肤回缩和乳头改变[1]。

2 结果

2.1 并发症

1例术后出现局部背部皮肤表皮脱落坏死，2例出现皮下血清肿，经治疗后治愈。全组患者均定期随访，随访时间为13～39个月，均无局部复发及远处转移。结受化疗后未发现不良后果，患者上肢活动无明显受限，但患侧乳房均有不同程度麻木感。

2.2 效果评价

优：10例（63.7%），良：6例（36.3%）。

3 讨论

由于自体移植技术的不断完善，背阔肌作为自体组织的一种其价值也得到了充分的体现。早在1939年，Hutchins[2]用带蒂的背阔肌岛状瓣修复乳腺癌根治术后的创面以防治并发症淋巴水肿；Brantiganoc[3]在Hutchins的方法上进行创新用于乳房再造。随后一段时间利用背阔肌肌皮瓣乳房再造、乳房假体乳房再造、用背阔肌肌皮瓣联合假体植入乳房再造、下腹部横行腹直肌肌皮瓣乳房再造、臀大肌肌皮瓣乳房再造、扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造等应用于临床。经临床观察，扩大背阔肌肌皮瓣重塑乳房效果较好，并发症较少，在临床较为常用。

乳房再造是利用自体组织移植或乳房假体修复因患乳房疾病行乳房切除术后的胸壁畸形和乳房缺损[4]，从而解除患者的精神痛苦，提高生活质量。乳房再造按照再造时机，又可被分为即刻和延期两种。前者指在乳腺肿瘤切除的同时，进行部分或整个乳房的修整与再造；后者是在乳腺肿瘤切除后，往往在完成了放疗、化疗后进行乳房的再造[5]。由于即刻乳房再造的优点多：①避免了患者经历乳房缺失造成的心理痛苦和心理障碍；②乳房切除和再造一次性完成，减少了患者经历多次手术的痛苦及经济负担；③避免了延期乳房再造带来的乳房切除区瘢痕形成及术后照射影响供区皮瓣血供给乳房再造带来的不利因素；④再造乳房的形态更为美观[5]，质地及色泽也更佳，从而提高了生活质量。而且有研究表明即刻乳房再造在肿瘤学上是安全的[6]。从躯体形象、焦虑、精神压抑、自尊自重、性感与满意度等指标考察，即刻再造均好于延迟再造[7]。因此，对于有条件进行即刻乳房再造的患者（除了已有远处转移，或者有手术禁忌证者，即刻乳房再造适应于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者[8]），可优先考虑即刻再造。

随着乳腺癌的手术方式由随意到规范、由小到大、再由大到小的演变[9]，以及内镜技术的推广应用，对于乳房缺损较小的患者来说，利用内镜辅助切取自体移植组织背阔肌肌皮瓣，可以大大减少供区手术瘢痕的形成。但由于标准的背阔肌皮瓣组织量不足，有的患者需要配合假体植入[10]，补充再造的乳房体积从而达到两侧对称。扩大背阔肌肌皮瓣正好弥补了这一缺点，背阔肌是全身最大的阔肌，肌腹扁平宽大，起自第6胸椎以下的全部棘突和髂骨后，肌纤维上升过程相互腋窝，最宽处超过20 cm，可根据需要完整大块切除。背阔肌血管恒定，胸背动静脉是其主要供血血管，口径粗大，转移移植成活率高,且抗感染能力强,不易坏死感染。背阔肌位于浅区，供区较隐蔽,肌瓣切取后对局部功能外观影响不大。利用胸背动脉穿支营养的背阔肌周围脂肪组织与背阔肌联合移位且中间带有皮岛，大大增加了乳房的组织量，完全可以替代硅胶假体，达到增加再造乳房体积的目的[11]。

扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造与其他再造术比较，（1）扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术与下腹部横行腹直肌肌皮瓣再造术差异：①下腹部横行腹直肌肌皮瓣再造术虽然提供的组织量较多，再造乳房形态、质感都较好，但其手术创伤较扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术，手术时间较长[12]，手术操作较为繁琐；②扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术能形成腋襞，塑造出小圆形乳房，再造的乳房具有持续的下垂感[13]；③扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术术后并发症主要为供血区血肿和血清肿，而下腹部横行腹直肌肌皮瓣再造术术后并发症更多，有皮瓣坏死、腹壁软弱和腹壁疝、脂肪硬结及液化、切口裂开等。显然有妊娠要求及肥胖患者则不适合后者；④下腹部横行腹直肌肌皮瓣再造术二次手术瘢痕位于身体前方，不便隐藏，而扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术瘢痕位于后背，可被文胸遮盖。（2）扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术与应用乳房假体的乳房再造术差异：①乳房假体费用昂贵且属于异物；②并发症较多，如血肿形成、包膜挛缩、假体外露、硬化率高等；③假体乳房不能形成下垂感而且感觉比自体组织植入的更麻木或迟钝；④假体再造不能矫正锁骨下凹陷及腋前壁缺损畸形；⑤若为单侧乳房假体再造，易造成双侧不对称。（3）扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术与臀大肌肌皮瓣乳房再造术：臀大肌肌皮瓣乳房再造乳房虽然形态、质地良好，但要求技术较高，风险较大，术中变换体位不便，同时由于臀部组织的密度大，不易塑造具有下垂感的乳房，而且乳房因受游离臀大肌蒂部的限制而不能使中间充分塑形[14]，目前较少应用。

进行扩大背阔肌肌皮瓣再造对患者预后及心理均有明显益处。（1）采用该术式对患者预后的影响：①腋窝外观饱满，纠正了乳癌根治术后的腋窝凹陷畸形；②避免了腋静脉、臂丛神经与周围组织粘连或受瘢痕组织牵拉、压迫而引起患侧上肢水肿、感觉异常和运动障碍等；③消灭了腋窝和锁骨下窝的残腔，并且带蒂肌瓣具有较强的吸收能力，能提供良好的血液供应，基本消除了腋窝和锁骨下窝积液和切口上段的皮瓣坏死；④减轻了因瘢痕挛缩造成的上肢运动功能障碍；⑤手术操作较简单易行，不明显增加手术创伤，转移肌瓣对患侧上肢运动功能无明显不利影响[15]；⑥不影响乳腺癌的术后辅助治疗和远期疗效[16]。（2）患者心理影响及变化：乳房缺损患者由于年龄、职业等相关因素，存在不同程度的焦虑[17]，自卑的情绪、心理压力严重影响性生活、工作、社交活动等。乳房再造术重塑患者体型从而使患者具有良好的心态，增强了其对预后的自信心，提高了患者的生活质量。肖永红等[18]人从心理功能、社会功能、性功能、身体形象以及生活质量总分方面对116例乳腺癌保留乳头乳晕改良根治一期背阔肌瓣乳房再造术后患者的生活质量进行了评估，结果显示其各方面要优于根治未行再造术的患者，生活质量明显提高。

利用扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造，手术相对简单，皮瓣设计灵活，再次创伤小，术后患者恢复较快，改善了上肢淋巴水肿，上肢及肩关节活动未受明显影响。再造乳房形态良好，减轻女性患者术后痛苦，术后皮肤表皮脱落坏死、皮下血肿发生率低，且经治疗能治愈，是一种较好的乳房再造方法。但再造乳房有感觉麻木，较健侧（或以前）迟钝，能采用显微外科技术，将自体组织瓣的神经与患侧乳房感觉神经相吻合，从而使感觉有所改善，此项技术有待进一步研究。

[1]亓发芝,陈君雪,顾建英,等.保留皮肤的乳腺癌根治术后乳房即时乳房及乳头再造[J].中华医学美容杂志,2002,6(1):234-236.

[2]Hutchins EG.A method for the prevention of elephantiasis[J].Surg Gynecol Obstet,1939,69:795-797.

[3]Brantigan OC.Evaluation of Hutchios＇modification of radical mastectomy for cancer of the breast[J].Am Surg,1974,40:86-88.

[4]沈镇宙,邵志敏.乳腺肿瘤学[M].上海:科学技术出版社,2005:324.

[5]穆兰花.显微外科技术在乳房再造中的应用[J]．国际外科学杂志,2007,34(7):435.

[6]Huang CJ,Hou MF,Lin SD,et a1.Comparison of local recurrence and distant metastases between breast cancer patients after postmasteetomy radiotherapy with and without immediate TRAM flap reconstruction[J].Plast Recomtr Surg,2006,118(5):1079-1086.

[7]Al-Ghazal SK,Sully L,Fallowfield L,et a1.The psychological impact of immediate rather than delayed breast reconstruction[J].Eur J Surg Oncol,2000,26(1):17-19.

[8]杨庄青,汤学良,邹天宁.乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造不同方法的临床应用[J].现代肿瘤医学,2009,17(9):1692-1695.

[9]韦向京.20年间乳腺癌术式的变迁与改进[J].广西医学,2008,30(5):645-647.

[10]Apffelstaedt J．Indications and complications of latissimus dorsi myocutaneous flape in oncologic breast surgery[J].World J Surg,2002,26:1088-1093.

[11]亓发芝,陈君雪,顾建英.扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(3):l18-121.

[12]尹健,张学慧,肖春花.背阔肌肌皮瓣在乳房再造中的应用[J].中华整形外科杂志,2007,23(6):499-501.

[13]Mccraw JB,Papp C,Edwards A,et a1．Secondery shaping of the tram flap[J].Clini in Plastic Surg,1994,21:279-288.

[14]王从峰,乔群.乳房再造的方法选择及评价[J].中华医学美学美容杂志,2002,8(2):106-108.

[15]梁洪,亓健,陈心锐.带蒂背阔肌肌瓣腋窝填充在乳癌根治术中的应用[J].中国临床医生,2003,31(3):22-23.

[16]曾健,陆云飞,林进令.保留皮肤或保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术后扩展型背阔肌肌皮瓣即时乳房再造[J].中国综合临床,2005,21(10):897-899.

[17]吴丽洁.乳腺癌根治术后患者心理状况调查及相关因素分析[J].中国当代医药,2009,16(12):31-32.

[18]肖永红,何喜,赵光明.乳腺癌一期背阔肌瓣乳房再造术后生活质量的研究[J].中国综合临床,2006,22(1):16-18.

R622

C

1674-4721（2010）11（c）-186-02

2010-09-26）