不典型急性心肌梗死临床诊治分析

赵卿祯，王豫徽

（云南省曲靖市师宗县人民医院心血管内科，云南师宗 518055）

不典型急性心肌梗死临床诊治分析

赵卿祯，王豫徽

（云南省曲靖市师宗县人民医院心血管内科，云南师宗 518055）

目的：探讨不典型急性心肌梗死（AMI）临床症状及诊治措施。方法：回顾性分析2009年1月～2010年1月收治的65例不典型急性心肌梗死患者，对临床表现进行分析。结果：本组65例AMI患者中经治疗后好转58例，7例死亡，其中，心源性休克3例，心律失常1例，心力哀竭2例，肺部感染1例。死亡患者未能及时行溶栓治疗。结论：不典型急性心肌梗死临床症状多样，并发症较多，在进行诊治时应进行综合分析判断，进行心电图和心肌酶检查，以早发现、早治疗。

不典型急性心肌梗死；临床特征；诊治

急性心肌梗死（AMI）属于内科急症，是由于冠状动脉急性闭塞而引起的心肌缺血坏死，属临床急重症。发病伴随剧烈心前区疼痛、特征性心电图以及血清心肌酶升高的特点，由于在早期诊断中无明显疼痛，症状表现很不典型，易造成漏诊、误诊。为加强对AMI临床各阶段特征认识，本文现对2009年1月～2010年1月收治的65例不典型急性心肌梗死患者的临床症状进行分析，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例患者经心电图、血清心肌酶、部分行肌钙蛋白I或T检查并结合临床确诊，均符合2001年WHO制定的冠心病诊断标准。其中，男38例，女27例，平均年龄为62.7岁。

1.2 临床表现

无胸痛及其他部位疼痛12例；症状以37例突发性左心衰竭为主，突发胸闷气急18例，头昏晕厥11例，急性脑梗死8例；口腔牙咽痛5例；左肩痛1例；上腹痛2例；合并糖尿病4例，异位痛2例。

1.3 心电图改变

梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置且有动态演变37例。非ST段抬高13例，超急性期T波高耸6例，完全性左束支传导阻滞4例，室性心动过速2例，窦性心动过缓3例。其中Ⅰ度房室传导阻滞 （AVB）6例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 2例。

1.4 心肌酶谱

65例患者心肌酶谱明显升高，血清磷酸肌酸激酶（CK）升高61例，天门冬酸氨基转移酶（AST）升高63例，乳酸脱氢酶（LDH）及乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）除3例升高不明显外，其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变规律。

1.5 梗死部位

本组65例中，前间壁18例，下壁15例，广泛前壁23例，高侧壁6例，其中合并右室3例。

1.6 诊疗方法

AMI患者入院后即刻给予吸氧、心电监护、心肌酶谱检测、镇静、缓解疼痛等处理，对AMI发作6 h以内者及时进行溶栓治疗。65例AMI患者均给予极化液加硝酸异山梨酯静滴，每日2次，7 d后改为每日1次；低分子肝素0.4 ml皮下注射，每日2次。对4例Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞者停用10%氯化钾，给予阿托品治疗；室性早搏者先后给予利多卡因、盐酸胺碘酮治疗；室性心动过速者应用止痛、镇静、利多卡因治疗。在65例患者中，临床症状缓解、心电图示呈亚急性心肌梗死、心律失常消失、心肌酶正常58例，死亡7例。

1.7 误诊情况

误诊为消化性溃疡3例，急性胃炎2例，急性胰腺炎4例，胆石症5例，牙神经痛5例，肋软骨炎1例，误诊率为30.7%，误诊时间为12～72 h。

2 结果

本组65例AMI患者中经治疗后好转58例，7例死亡，其中，心源性休克3例，心律失常1例，心力衰竭2例，肺部感染并发症1例，死亡患者未能及时行溶栓治疗。

3 讨论

急性心肌梗死是由于冠状动脉急性闭塞而引起的心肌缺血坏死，在此基础上使血供急剧减少或中断，缺血达20～30 min以上，即可发生急性心肌梗死。从以上临床资料可以看出，不典型急性心肌梗死临床表现多样，且误诊率高。

3.1 误诊、漏诊原因

临床医生片面注重突出症状，忽视对病史的采集；对急性心肌梗死的临床表现症状缺乏全面认识及警惕；对早期心电图不典型患者未及时行动态追踪观察；被既往病史所迷惑。

3.2 临床症状

无胸痛表现患者12例多有糖尿病史，糖尿病患者合并末梢神经炎，或心脏自主神经纤维变性断裂，数量较少甚至消失，导致疼痛感觉和传导阻滞[1]。此症状多为老年人，根本原因在于老年人痛觉神经减弱，疼痛阀值升高，造成局灶性梗死，致使呼吸困难，掩盖胸痛。

37例表现为突发性左心衰竭患者中，临床表现为左心功能不全，心肌细胞衍生能力弱，易受到各种因素影响，为此应查阅既往病史，对无诱因出现畸形左心衰竭以动态观察ECC及心肌酶变化。

5例口腔牙、咽痛患者，多为老年人。老年人因自主神经变性导致疼痛阀值升高，心肌梗死异位发散性疼痛增高，而出现心肌梗死可能。此症状表现出的牙咽痛，是由于心肌梗死代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维产生痛觉，发散于脊神经部位，引起异位疼痛感[2]。

2例上腹痛伴随呕吐、恶心症状，是由于下壁、后壁心肌梗死时，由于膈肌刺激及心排血量低致使组织灌注不足[3]，易误诊为急性胃炎急腹症。

2例有临床休克症状患者是由于体循环低灌注和肺循环淤血，大面积心肌梗死造成心源性休克[4]。临床突发时应积极抢救，通过查阅病史，进行急性心肌酶及心电图动态观察。

3.3 预防措施

对AMI患者，临床医护人员应提高认识，应重视对患者病史的全面采集，提高对AMI临床症状的认识，密切观察QRS和ST-T的动态变化，注意排除导致误诊AMI的因素；同时要对患者进行多次心电图检查，以提高确诊准确率；在识别心电图图形时，还应行心肌酶谱和肌钙蛋白检测；对老年AMI有心肌酶变化的患者，还要注意心肌梗死的并发症；对上腹痛患者做12导联ECC，并动态观察血压、心率、心律变化；在进行早期AMI诊治时，进行ST段抬高型心肌梗死，进行溶栓治疗。溶栓具有时间依赖性，溶栓越早，梗死血管越易通[5]；由于病程及患者的个体差异，正常心电图也不能排除AMI，此刻应做18导联ECC，并对心肌坏死标识物进行明确诊断。

本文认为，无论AMI老年患者以何主诉就诊，均应作心电图检查。对患有冠心病的老年患者，在出现难以把握症状时应联想到出现AMI的可能。对于危急患者，做好记录的同时准备急救物品，如除颤仪、临时起搏器、多巴胺、利多卡因等。AMI诊断时除做12导联心电图外，还需加做右胸导联及正后壁导联，在心电图变化时，加强心肌酶动态观察，减少AMI误诊、漏诊率，提高诊断准确率。总之，临床不典型AMI首发症状复杂多样，症状常不典型，合并症较多，加强患者和家属对AMI临床症状的认识，以早治疗、早发现，以求赢得最佳诊治时间。

[1]杨金荣.19例不典型急性心肌梗死临床分析[J].中国现代药物应用,2009,3(23):153

[2]李民.非典型心肌梗死58例误诊分析[J].中国现代医生,2007,45(18):132[3]宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析[J].中国社区医师,2008,26(11):154

[4]周静.不典型急性心肌梗死27例临床分析[J].咸宁学院学报(医学版),2009,23(6):493

[5]杨法,蒋建华,肖惠敏.ST-T抬高的形态改变对急性心梗早期诊断价值[J].临床心电学杂志,2006,15(10):26.

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1674-4721（2010）11（c）-174-02

2010-09-02）